ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХБП

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ХБП

По рекомендации K/DOQI больным с впервые выявленным снижением СКФ<60 мл/мин/1,73м2, альбуминурией/протеинурией, неконтролируемой артериальной гипертензией показана консультация нефролога. Пациенты с выявленной ХБП должны подвергаться регулярному медицинскому наблюдению с участием нефролога; частота наблюдения определяется тяжестью ХБП (стадией и индексом); больные 4-5 стадиями ХБП должны находиться под наблюдением в диализном центре по месту жительства для подготовки к заместительной почечной терапии и ее планового начала.

Основные показания к амбулаторной консультации нефролога:

Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:

  • Протеинурия или альбуминурия >30 мг/сут.
  • Снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73м2.
  • Повышение креатинина или мочевины крови.
  • Артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет, резистентная к лечению.

 

Коррекция артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ), как эссенциальная, так и вторичная почечная, обладает доказанным в ходе проспективных исследований неблагоприятным влиянием не только на риск ССО, но и на скорость прогрессирования ХБП. В то же время, эффективная антигипертензивная терапия достоверно отдаляет время наступления тХПН, является важным средством кардиопротекции (глава 10).

У пациентов с ХБП и АГ, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней АД, в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано.

Пациентам с ХБП с индексами альбуминурии/протеинурии А2-А3 и отсутствием АГ также следует назначать иАПФ или БРА с целью достижения антипротеинурического эффекта.

Строгий контроль АД может быть опасен у пожилых пациентов при распространенном атеросклерозе.  У больных пожилого и старческого возраста со склонностью к развитию эпизодов гипотонии, приводящих к ухудшению самочувствия и появлению жалоб, характерных для нарушения коронарного и церебрального кровотока, коррекцию артериальной гипертонии следует проводить с повышенной осторожностью. У этих больных приемлемым уровнем систолического АД следует считать 140-160 мм рт ст.

Для контроля АД у детей  следует использовать номограммы, отражающие перцентильные параметры с учетом пола и возраста детей. Целевым уровнем снижения АД следует считать 75-й перцентиль для данного пола и возраста.

 

Таблица 18.3. Целевой уровень АД и препараты выбора для коррекции АГ у больных с ХБП

 

Альбуминурия, мг/сЦелевое АД, мм рт стПрепараты выбора
Менее 30120-139/<90Нет
30-300120-129/<80иАПФ или БРА
Более 300120-129/<80иАПФ или БРА*
* — при протеинурии более 1 г/с, не снижающейся при монотерапии иАПФ или БРА – показано комбинированное лечение несколькими препаратами

 

Для достижения целевого АД при ХБП дополнительно рекомендуется ограничение потребления соли, поддержание индекса массы тела в пределах 20-25 кг/м2, достаточная физическая активность и др.

Антипротеинурические и ренопротективные свойства иАПФ и БРА проявляются на разных стадиях ХБП, однако по мере снижения функции почек повышается риск их побочных действий – гиперкалиемии и снижения СКФ. Резкое падение СКФ при назначении данных средств нередко развивается у пожилых пациентов на фоне гиповолемии и может быть первым признаком скрытого гемодинамически значимого билатерального стеноза почечной артерии, который является противопоказанием для дальнейшего применения (глава 10). Большинству пациентов с ХБП требуется комбинация нескольких гипотензивных препаратов из разных групп для достижения целевого уровня АД. Ингибиторы АПФ и БРА хорошо сочетаются с мочегонными и антагонистами кальция.

На 3б-4 стадии ХБП резко снижается эффективность тиазидных мочегонных и растет риск их нежелательных действий (гиперурикемия, уратный криз). Поэтому на поздних стадиях ХБП предпочтительнее петлевые диуретики. Некоторые антагонисты кальция (недигидропиридинового ряда) оказывают дополнительный антипротеинурический эффект, в то время как нифедипин может усиливать протеинурию. Целевых уровней АД в 80% случаев удается достигнуть при использовании сочетаний иАПФ с пролонгированными антагонистами кальция (амлодипин).

Комбинация препаратов, подавляющих РААС на разных уровнях (ингибитор ренина+БРА, ингибитор ренина+иАПФ, иАПФ+БРА) с целью достижения более полного антипротеинурического эффекта, представляется оправданной с патогенетической точки зрения. Однако по  последним исследованиям: комбинированное лечение иАПФ и БРА рекомендуется только при А3-А4 степени альбуминурии в случае, если монотерапия не дала ожидаемого эффекта.

 

Коррекция метаболических и гомеостатических нарушений: дислипопротеинемии, ожирения и метаболического синдрома.

Доказано, что гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и низкие значения холестерина липопротеидов высокой плотности являются независимыми предикторами снижения функции почек в общей популяции условно здоровых людей.

Избыточная масса тела и ожирение ассоциированы со многими гемодинамическими и структурными изменениями почек и с риском развития ХБП и тХПН. У пациентов с избыточной массой тела и ожирением чаще выявляется альбуминурия. Диабетическая нефропатия, гипертонический нефросклероз, ФСГС – наиболее часто встречающиеся заболевания в популяции людей с ожирением.

Целесообразность применения гиполипидемических препаратов (статинов) у больных с ХБП определяется необходимостью замедления атерогенеза и прогрессирования почечного фиброза.

 

Коррекция анемии

Анемия, как предиктор развития гипертрофии левого желудочка, ассоциируется с ухудшением качества жизни, ростом кардиоваскулярных осложнений и увеличением частоты госпитализаций у пациентов с ХБП. Развивающаяся вследствие недостаточной продукции эндогенного эритропоэтина и ухудшения снабжения костного мозга железом анемия способствует повышению нагрузки на сердце за счет тахикардии и увеличения ударного объема, что в свою очередь вызывает почечную вазоконстрикцию и задержку жидкости. В конечном итоге формируется порочный патогенетический круг – «кардиоренальный анемический синдром», в котором ЗСН, ХБП и анемия взаимно усугубляют друг друга.

Обязательными являются специальные исследования для оценки состояния обмена железа: уровень ферритина и насыщение трансферрина железом (TSAT). Сывороточный ферритин менее 30 мг/л указывает на тяжелый дефицит железа. Но ферритин более 30 мг/л не обязательно говорит о норме. На уровень ферритина влияет воспаление, которое  может присутствовать у пациентов с ХБП, особенно-диализных. Исследования показали, что нормальные запасы железа в костном мозгу можно предположить у больного с ХБП с ферритином не менее 300 мг/л.

Коррекция должна начинаться на додиализных стадиях ХБП для замедления прогрессирования как почечных, так и кардиоваскулярных повреждений. Коррекция анемии требует осторожности, поскольку даже сравнительно невысокие уровни гемоглобина (более 120 г/л), могут сопровождаться также ухудшением почечного и кардиоваскулярного прогноза.

В клинических рекомендациях KDIGO (2012) по анемии при ХБП [20] имеется ряд новых и пересмотренных положений — минимизация использования применяемых для лечения анемии препаратов; обязательным и первоначальным компонентом лечения анемии является диагностика запасов железа и, при необходимости, назначение железосодержащих препаратов. При должной коррекции анемии на препаратах железа следует ограничиться только ими; из-за возможных побочных реакций рекомендуется наблюдать больного в течение часа после инфузии препаратов железа.

Важными являются положения о показаниях к началу применения препаратов эритропоэз — стимулирующих препаратов (ЭСП). У пациентов с додиализной ХБП их применение не рекомендуется при уровне гемоглобина более 100 г/л, а при снижении ниже 100 г/л при принятии решения о начале применения ЭСП рекомендуется взвесить все возможные обстоятельства за и против.

У больных на диализе лечение ЭСП рекомендуется начинать только при снижении уровня гемоглобина до 90-100 г/л. Верхняя рекомендуемая граница содержания гемоглобина составляет 115 г/л, что в целом отражает пересмотр в меньшую сторону целевого уровня гемоглобина в рекомендациях KDIGO. Эти границы могут быть пересмотрены в индивидуальном порядке в зависимости от симптомов анемии у пациента. У отдельных пациентов с тенденцией к кровопотерям допускается Нв до 130. У получающих ЭСП пациентов не рекомендуется сознательно превышать уровень гемоглобина 130 г/л. При Нв >130г/л возрастает риск инсульта, АГ и тромбоза сосудистого доступа. Адьювантная терапия при лечении ЭСП не рекомендуется.

По данным KDIGO (2012) [20] анемия диагностируется у взрослых и детей старше 15 лет с ХБП, если концентрация гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин. У детей с ХБП анемия диагностируется при концентрации гемоглобина ниже 110 г/л в возрасте от полугода до 5 лет, ниже 115 г/л у детей 5-12 лет и ниже 120 г/л у детей 12-15 лет.

 

Коррекция минеральных и костных нарушений

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена классифицируются как минеральные и костные нарушения при ХБП (МКН-ХБП). МКН – системное многофакторное нарушение костно-минерального метаболизма, обусловленное ХБП.

МКН-ХБП включает:

  • отклонения в метаболизме кальция, фосфора, паратиреоидного гормона, витамина D;
  • нарушения обмена кости, минерализации, объема, линейного роста или ее прочности;
  • кальцификацию сосудов и мягких тканей;

Кальцификация ССС приводит к фатальному повышению рисков кардиоваскулярной смертности.

С начала ХБП развивается гиперфосфатемия и вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ). Уменьшение МДН со снижением продукции кальцитриола, ведет к снижению абсорбции кальция  в кишечнике. В ответ на это мгновенно повышается синтез ПТГ, стимулируется выход кальция из костей. Таким образом, в ранние стадии ХБП Са и Р часто остаются в пределах нормы. Но надо следить за их целевыми значениями соответственно стадиям ХБП (табл. 18.4). Ингибированию реабсорбции Р в проксимальном канальце и увеличению его экскреции способствует фосфатурический гормон (FGF 23) и ПТГ, уровень которого повышается по мере  прогрессирования ХБП (табл. 18.4).

 

Таблица 18.4. Показатели ПТГ, Са и P в различные стадии ХБП.

Стадии ХБПСКФ (мл/мин)ПТГ (пг/мл)Кальций (ммоль/л)Фосфор (ммоль/л)
330-5935-70норма0.87-1.48
415-2970-110норма0.87-1.48
5Менее 15 или диализ150-3002.1-2.371.13-1.78

 

Фактор роста фибробластов — 23 (FGF 23) в настоящее время рассматривается как центральный регулятор метаболизма фосфора и витамина D.

Повышенный уровень FGF-23 у пациентов с ХБП усугубляет дефицит 1,25-D, что способствует развитию гипокальциемии и приводит к увеличению продукции ПТГ. Наличие в паращитовидных железах трансмембранного белка Клото свидетельствует о возможности FGF-23 регулировать секрецию ПТГ. В настоящее время изучается роль нескольких новых маркеров (в том числе костных) в патогенезе МКН.

Таким образом, FGF-23 – важный биологически активный маркер аномальной регуляции гомеостаза фосфора при ХБП, тесно вовлеченный в патофизиологию МКН. Так, у пациентов с тХПН, несмотря на очень высокий серологический уровень FGF-23, развиваются гиперфосфатемия, дефицит 1,25-D и повышение активности ПТГ. Эти изменения и снижение Са (каждое в отдельности или совместно) связаны с ренальной остеодистрофией (РОД), кардиоваскулярной кальцификацией, кардиоваскулярными заболеваниями и неблагоприятными исходами ХБП.

Признание сложности патофизиологических механизмов (гиперфосфатемия, ВГПТ, РОД, кальцификация сосудов и др.) способствовало разработке нескольких терапевтических подходов ее коррекции. Лечение МКН заключается в комбинированном назначении лекарственных средств, которые действуют на разные звенья патогенеза МКН при ХБП. Но, к сожалению, единого метода, который позволил бы эффективно контролировать все процессы МКН, нет. При коррекции МКН следует принимать во внимание стадию ХБП, возраст, расовые и др. особенности, наличие  разных проявлений МКН (в том числе скорость костного обмена), сопутствующую терапию и профиль побочных эффектов.

Диагностика, профилактика и лечение МКН-ХБП проводится согласно рекомендациям K/DOKI, 2003 и KDIGO, 2009 (ожидаются новые разработки). Коррекцию показателей МКН-ХБП следует начинать с 3-4 стадии, руководствуясь целевыми показателями. ВГПТ требует назначения 1,25 Д. Обсуждается лечение нативным витамином Д. Но время, дозы, стадии ХБП, целевые уровни для назначения витамина 25(ОН)Д еще не установлены. Рекомендуется снижение потребления Р с пищей, что является сложной задачей.  Следует ограничить потребление продуктов с высоким содержанием Р, по возможности до 800-1000 мг/сут.

Уменьшение абсорбции фосфора в кишечнике обеспечивается назначением фосфатсвязывающих препаратов (ФСП), которые не только эффективно снижают уровень FGF-23, сывороточного Р, но также ПТГ, оказывают благоприятное влияние на кости и исходы кальцификации. Их рекомендуется назначить пациентам с ХБП 3-5 стадий и 5D стадии.

ФСП делятся на 3 основных типа:

  • Са-содержащие (Са-карбонат, ацетат, цитрат, кетоглюторат, глюконат);
  • металлсодержащие (гидроокись алюминия, лантана карбонат, магния/кальция карбонат, магния карбонат/цитрат, железа цитрат, Са-ацетат/магния карбонат);
  • не содержащие Са и металлы (севеламера гидрохлорид, севеламера карбонат).

Несмотря на схожую эффективность Ca-содержащих и не содержащих его ФСП в снижении уровня Р, эти препараты оказывают разное влияние на содержание Са и риск кальцификации. Назначение Ca-содержащих ФСП связано с риском увеличения частоты гиперкальциемических эпизодов, особенно на фоне применения кальцитриола и активных метаболитов витамина D, а также метастатической кальцификации. У пациентов с ХБП 5D стадии и гиперфосфатемией, в случае персистирующей или периодической гиперкальциемии, рекомендуется уменьшить дозы кальций-содержащих ФСП и/или дозы кальцитриола или аналогов витамина D. У пациентов с ХБП 3-5D необходимо избегать длительного приема алюминий содержащих ФСП для предотвращения алюминевой интоксикации.

При наличии вторичного гиперпаратиреоза назначаются кальцитриол или аналоги витамина D, кальцимиметики (цинакальцет) или их комбинацию, при отсутствии эффекта – паратиреоидэктомия.

Увеличение элиминации Р обеспечивается интенсификацией диализа. Дополнительно пациентам с ХБП 5D стадии рекомендуется использовать диализат с низкой концентрацией кальция 1,25-1,5 ммоль/л.

У детей и подростков с ХБП 2-5D стадий и сопутствующим отставанием в росте рекомендуется лечение рекомбинантным человеческим гормоном роста, после разрешения вопросов, связанных с дефицитом питания и биохимическим нарушениями вследствие МКН. В настоящее время изучаются и другие методы коррекции гиперфосфатемии.

 

Лечение ацидоза и электролитных нарушений

Ацидоз

Системные эффекты ацидоза:

  1. В костях: повышение резорбции и снижение минерализации, способствующее ренальной дистрофии.
  2. Мышечная слабость, усталость.
  3. Эффект на респираторную компенсацию: гипервентиляция.
  4. Гиперкалиемия: происходит обмен водорода на калий под воздействием альдостерона в собирательных трубках, что ведет к повышению калия. Ацидоз также уменьшает вход калия в клетки мембран натрий\калиевого насоса.
  5. Повышение ионизированного (свободного) кальция. Ацидоз снижает альбумин-костную фракцию. Коррекция ацидоза может снизить уровень кальция и вызвать тетанию.
  6. Питание: ацидоз способствует катаболизму и снижает действие гормона роста.

Лечение

  1. Лечить, когда венозный HCO3 меньше, чем 21 ммоль/л.
  2. Назначить соду NaHCO3 0.5-1.5 г/сут (титровать, начиная с низкой дозы 0.5 г/день и более)
  3. При назначении соды повышенный уровень натрия может усугубить перегрузку жидкостью. Назначить петлевой диуретик.
  4. Рефрактерный ацидоз – показание к диализной терапии.

 

 

Гиперкалиемия

Повышение калия – наиболее частая проблема при ХБП, частности в тех случаях, когда применяются  БРА и иАПФ. Быстрое повышение калия более опасно, чем постепенное, так как клетки мембраны более уязвимы к резким изменениям.

 Тактика зависит от уровня калия:

  1. 5-6.0 ммоль/л: рутинная перепроверка. Пересмотреть терапию. Рекомендации по диете.
  2. 1-6.5 ммоль/л: срочная перепроверка. Пересмотреть терапию. Рекомендации по диете.
  3. Более 6.5 ммоль/л –предпринять срочные меры.

Лечение

  1. Строгая диета.
  2. Диуретики: петлевые диуретики (например, фуросемид 40-160 мг) могут способствовать выведению калия с мочой.
  3. Отмена либо снижение дозы иАПФ и БРА. Пересмотр других препаратов ( спиронолактон, бета блокаторы)
  4. Коррекция ацидоза
  5. Повышение калия может быть показанием к гемодиализу.

Лечебное питание

Диета у пациентов с ХБП сложна: в условиях снижения функции почек особое значение приобретает сбалансированность и полноценность рациона, малейшие излишества в питании приводят к усугублению нарушений обмена, обусловленных нефропатией, в то же время дефицит незаменимых аминокислот, недостаточная калорийность питания приводят к синдрому белково-энергетической недостаточности. Важны регулярный контроль нутритивного статуса, ведение пищевых дневников, консультации диетолога-нефролога.

Известно, что высокое потребление белка (в первую очередь животного) ассоциируется со своеобразными гемодинамическими сдвигами в почках, которые выражаются в снижении почечного сосудистого сопротивления, нарастании почечного кровотока и гломерулярной ультрафильтрации. В практике лечения больных на додиализных стадиях ХБП используется много вариантов диетических предписаний, связанных с ограничением поступления белка, хотя результаты применения малобелковых диет (0,6-0,8-1,0 г белка/кг/массы тела/сут) в плане замедления прогрессирования ХБП оказались неоднозначными. Тем не менее, последние данные позволяют полагать, что ограничение белка в рационе действительно приводит к умеренному позитивному эффекту в плане прогноза при ХБП (Fouque D., Laville M., 2009).

У детей с ХБП содержание белка в рационе должно соответствовать возрастной норме, поскольку его дефицит отрицательно сказывается на росте и развитии. Исключение могут составлять ситуации с крайней степенью выраженности гиперфосфатемии и гиперпаратиреоидизма. Включение в МБД смеси эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов приводит к замедлению прогрессирования ХБП [19].

Ограничение потребления соли (не более 5 г/сут, а по возможности, еще более строгое) имеет принципиальное значение для адекватной коррекции артериальной гипертонии, повышает антипротеинурическую эффективность ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов. У детей и некоторых взрослых необходимо учесть состояния (часто врожденные), протекающие с потерей соли, когда наоборот, требуется дозированное назначение NaCl. Также имеет значение контроль уровня потребления жидкости, особенно в диализную стадию. В додиализную стадию начинается лечение в начале тиазидами, потом-фуросемидом.

Кроме ограничения соли и белка диета больных ХБП подчинена следующим задачам:

  • профилактика гиперкалиемии;
  • адекватная калорийность питания;
  • коррекция гиперлипидемии и гипергликемии;
  • коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена;
  • коррекция нарушений пуринового обмена.