Клинические формы, этиология и патогенез инфекции мочевой системы

 Клинические формы, этиология и патогенез инфекции мочевой системы

 

Под инфекцией мочевой системы понимают наличие триады признаков:

  • присутствие микроорганизмов в моче;
  • типичная симптоматика;
  • лейкоцитурия.

Различают неосложненную и осложненную ИМС.

Неосложненная ИМС – эпизод цистоуретрита вследствие колонизации бактериями уретры и слизистой оболочки мочевого пузыря при отсутствии поражения вышележащих отделов.

В повседневной врачебной практике превалирует неосложненная ИМС, в то время как нозокомиальные приобретенные инфекции являются в большинстве случаев осложненными. Пациентов с неосложненной ИМС для дифференцированного подхода к лечению принято распределять на категории:

  • здоровые небеременные женщины в пременопаузе;
  • здоровые беременные женщины;
  • здоровые женщины в постменопаузе;
  • здоровые мужчины юного возраста;

Наиболее часто к неосложненным ИМС относится болезнь у молодых здоровых женщин, хорошо реагирующая на лечение, с низким риском осложнений.

Осложненная ИМС встречается при беременности, диабете, иммуносупрессии, структурных аномалиях мочевыводящих путей. Ее можно предположить при симптомах длительностью более 2 недель и предшествующем пиелонефрите . В таблице 14.1 приведены осложняющие факторы ИМС.

 

Таблица 14.1. Осложняющие факторы инфекции мочевой системы.

 

Анатомические измененияФункциональные/системные изменения 
Врожденные:Функциональные: 
•     стеноз мочеточника

•     обструктивный, рефлюксный мегауретер

•     дивертикул мочевого пузыря

•     клапан уретры

•     фимоз

•      олиго/ -анурия при почечной недостаточности

•      нарушение оттока мочи

•      нарушение опорожнения мочевого пузыря

•      дисрегуляция сфинктера, детрузора

 
Приобретенные:  
•      нефролитиаз

•      стриктуры мочеточника

•      опухоль мочевого пузыря

•      гиперплазия простаты

•      стриктура уретры

•      беременность

•      послеоперационные изменения

•      изменения после лучевой терапии

•      сахарный диабет 
Манифестация поздних осложнений при:
•      печеночной недостаточности

•      хронической болезни почек

Нарушения приобретенного иммунитета:
•      ВИЧ

•      иммуносупрессия после трансплантации

•      химиотерапия

Инородные тела:Интра и – постоперативные иммунодисрегуляции 
•      нефростома

•      камни в мочеотводящих путях

•      мочевой катетер

  

 

Осложненные инфекции поражают паренхиму почек и могут быть устойчивыми к терапии, часто рецидивируют, могут привести к сепсису, метастатическим абсцессам.

По локализации различают инфекции нижних и верхних мочевых путей.

 

Инфекция нижних мочевых путей:

  • цистит – рост возбудителей в мочевом пузыре;
  • уретрит – рост возбудителей в мочеиспускательном канале, чаще всего передается половым путем и обусловлено гонококками или хламидиями;
  • простатит – рост возбудителей в паренхиме предстательной железы.

 

Асимптоматическая бактериурия.

От перечисленных ИМС необходимо разграничивать асимптоматическую бактериурию, представляющую собой колонизацию бактериями мочевых путей (не воспаление) и требующую особую тактику при ее вывлении.

 

Инфекция верхних мочевых путей:

  • Острый пиелонефрит – инвазия возбудителя в интерстициальную ткань почек с развитием гранулоцитарного воспаления (острый бактериальный интерстициальный нефрит). Острый пиелонефрит – опасное, относящееся к неотложным состояниям, заболевание.
  • По течению различают острую и рецидивирующую ИМС, в том числе при повторных клинических проявлениях пиелонефрита.
  • Термин «хронический пиелонефрит» в настоящее время употребляется крайне редко. На сегодня существует лишь одна форма, заслуживающая названия «хронический пиелонефрит», – ксантогранулематозный пиелонефрит. При этом находят одностороннее увеличение, кальцификацию и потерю функций почки. Морфологически определяется своеобразная картина с гранулемами и абсцессами в почечной паренхиме .

Важным является то, что нераспознанный или неадекватно леченный острый ПН может привести к сморщиванию почек, особенно, если это – дети. Однако пиелонефритическое сморщивание почек при отсутствии документированной персистирующей инфекции не следует называть «хроническим пиелонефритом». Современные исследования путем применения сканирования ДМSA показывают, что у пациентов с острым пиелонефритом могут обнаруживаться выраженные изменения в почках, однако на практике выявленные изменения в большинстве случаев исчезают после лечения в связи с внедрением сильных антибиотиков. Возможность развития склеротических изменений в почках в результате ИМС при отсутствии рефлюкса, обструкции или камней подвергаются сомнению . К сожалению, до настоящего времени существует гипердиагностика «хронического пиелонефрита» из-за ошибочной трактовки результатов УЗИ почек, также болей в пояснице, часто связанных с непочечной патологией (остеохондроз, миозит, артрит, невралгия).

У пациентов, перенесших когда-либо эпизоды острого пиелонефрита, нарушения функции почек и интерстициальная нефропатия зачастую связаны с другими причинами, например, артериальная гипертония, а также использование НПВП и анальгетиков. Поэтому в таких случаях термин «хронический пиелонефрит» неуместен, так как приведет к неоправданной антибактериальной терапии. У таких больных, как любые склеротические процессы, морфологические изменения в почках будут прогрессировать вследствие развития гемодинамических нарушений и требуют включения нефропротективной терапии (иАПФ, БРА).

Этиология. Возбудителем ИМС является микрофлора, колонизирующая периуретральную область. В основном это так называемые условно-патогенные микроорганизмы семейства энтеробактерий, ведущим из которых является кишечная палочка. В стационаре, где часто проводятся инструментальные вмешательства, катетеризация мочевого пузыря и почек, возрастает роль других микроорганизмов – клебсиеллы, протея, серрации и синегнойной палочки. Кишечную палочку обнаруживают в 80-90% среди амбулаторных и в 50% среди стационарных пациентов.

Уреаза-образующие протеи. Эти возбудители отщепляют из мочевины аммиак и играют важную роль в генезе инфицированных камней. Стафилококки, синегнойная палочка и серрация. Эти возбудители преимущественно встречаются у катетеризированных пациентов, у которых проводились инструментальные исследования мочевых путей.

Chlamidia trachomatis, Staphylococcus saprophyticus у молодых женщин в 20-50% могут вызывать симптоматическую ИМС. Кроме того, у данной группы женщин могут быть обнаружены Gardnerella vaginalis и Ureaplasmа urealiticum. Дополнительным фактором риска развития ИМС, вызванной Staphylococcus saprophyticus, является применение спермицидных средств.

Staphylococcus aureus обнаруживается прежде всего при перианальном абсцессе и у пациентов с сахарным диабетом.

Candida. Обсеменение грибами рода кандида встречается у пациентов, получающих иммуносупрессоры, а также на фоне применения антибиотиков широкого спектра.

Другие возбудители. Туберкулез почек является частой внелегочной манифестацией болезни. Вирусы (аденовирусы) редко являются причиной ИМС. Также редкими причинами ИМС являются анаэробы, грибы и дрожжи (кроме кандида) и бруцеллы.

Патофизиология.  Микроорганизмы могут попадать в мочевыводящие пути гематогенным или лимфогенным путем. Однако согласно многочисленным клиническим и экспериментальным данным, ИМС чаще всего развивается при восходящем распространении бактерий из уретры. Обсеменению слизистой оболочки урогенитального тракта способствуют следующие факторы:

  • факторы со стороны хозяина;
  • вирулентность возбудителей;
  • ятрогенные воздействия.

Поверхностная колонизация мочевыводящих путей потенциально патогенной флорой возможно даже без развития клинических или других симптомов инфекции. Это указывает на существование защитных механизмов, которые в норме препятствуют развитию ИМС. К ним относятся разведение флоры притоком мочи и их элиминация при микции. Предрасполагающими факторами развития ИМС со стороны хозяина являются:

  • аномалии или обструкции мочевыводящих путей (ПМР, остаточная моча, камни почек);
  • нейрогенные дисфункции, сопровождающиеся нарушением опорожнения мочевого пузыря;
  • сахарный диабет;
  • беременность;
  • злоупотребление и зависимость от анальгетиков;
  • иммуносупрессивное лечение.

Факторы со стороны возбудителей:

Способность бактерий к адгезии к слизистым, возможно, является решающим фактором развития восходящей ИМС. Уропатогенные энтеробактерии имеют электроотрицательный заряд и слишком малы, чтобы преодолеть также отрицательно заряженный уроэпителий. Кроме того у бактерий отсутствует кинетическая энергия, чтобы проникнуть в межклеточное пространство. Наличие адгезивной системы клеточной поверхности бактерий (бактериальные фимбрии и другие поверхностные структуры) является необходимым условием для прикрепления бактерий.

Штаммы кишечной палочки, которые могут привести к развитию пиелонефрита относятся к маленькой группе из 8 серотипов (О1, О2, О4, О6, О7, О16, О18, О75) из 150 О-серотипов. Доля этих микроорганизмов составляет в нормальной микрофлоре кишечника около 28%, тогда как при цистите ее доля в нормальной микрофлоре кишечника возрастает до 60%, а при пиелонефрите до 80%. При асимптоматической бактериурии доля возбудителей этой группы составляет 30% кишечной флоры.

Бактериальные адгезины – это лектины, которые способны распознавать связующие структуры на поверхности клеток (олигосахаридные частицы). Р-фимбрии бактерий распознают человеческий Р-дигалактозид на поверхности эритроцитов и уроэпителия. Образование растворимых поверхностных антигенов человеческими эпителиальными клетками ведет в норме к частичному блокированию связующих мест для бактерий. Женщины образуют меньше растворимых рецепторных молекул для бактериальных адгезинов и, вероятно, поэтому являются более восприимчивыми к ИМС. Женщины у которых уроэпителий не синтезирует антигены системы группы крови АВ0, имеют высокий риск рецидивирующей ИМС.

Другими факторами вирулентности кишечной палочки являются наличие жгутиков, играющих роль в подвижности бактерий, гемолизины, которые могут индуцировать образование поров на клеточной поверхности и обеспечивать резистентность к бактерицидным свойствам плазмы крови.

Proteus mirabilis также наделен различными факторами вирулентности: гемолизины, Ig-A-протеазы, жгутики, фимбрии, синтез уреазы, которая расщепляет мочевину в аммиак и гидролизует двуокись углерода. Переход аммиака в ионы аммония ведет к ощелачиванию мочи, что способствует образованию инфицированных струвитных камней.

Ятрогенные факторы. Катетеризация и инструментальные исследования мочевыводящих путей связаны с высоким риском инфицирования. При каждой инвазии инородного тела возбудители могут внедряться в мочевой пузырь. Риск инфицирования возрастает при длительном пребывании катетера, даже при оптимальном уходе ежедневно у 5% пациентов развивается значительная бактериурия. При этом бактерии находятся в экссудате слизистой и образуют пленку вокруг катетера.