КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

 

Асимптоматическая бактериурия

Понятие асимптоматической бактериурии подразумевает наличие истинной бактериурии без клинических симптомов, в том числе и без лейкоцитурии.

По эпидемиологическим данным около 6% здоровых женщин среднего возраста и 18% женщин с сахарным диабетом имеют асимптоматическую бактериурию. Однако последние исследования показывают, что асимптоматическая бактериурия редко приводит к неблагоприятным последствиям. Предыдущие рекомендации по лечению асимптоматической бактериурии включал широкий круг пациентов (например, спинальные больные, пациенты с сахарным диабетом). В действительности, лечение бактериурии без клиники может привести к таким серьезным последствиям, как увеличение частоты клинически манифестных инфекций, нежелательных лекарственных реакций, реинфекции микроорганизмами с повышенной устойчивостью к антибиотикам. В настоящее время скрининг и лечение асимптоматической бактериурии рекомендуется проводить только в отдельных группах, для которых было доказано преимущество-польза от проведения этих мероприятий:

  • беременные женщины;
  • перед проведением трансуретральной резекции предстательной железы и другими травматичными урологическими вмешательствами.

Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма уропатогена в 2 образцах, взятых с интервалом ≥24 ч., в количестве ≥105 микробных тел (мг/мл).

Лечение асимптоматической бактериурии проводится, как и лечение неосложненной ИМС (см. ниже).

 

Острый неосложненный цистит у женщин

У молодых женщин с дизурическими явлениями в основе ИМС лежит одна из трех возможных форм: цистит, уретрит, вагинит (таблица 14.3).

 

Таблица 14.3. Клинические формы ИМС у женщин с острым дизурическим синдромом

Клин.

формы

ВозбудительЛейкоцит-урияГемат-урияТитр колоний

(м.т./мл)

Характеристика

 

Цистит-E. coli

-Staph. saprophyticus

-Кlebsiellas pezies

-Proteus mirabilis

всегдачасто102-105Внезапное начало, яркие клинические симптомы (дизурия, поллакиурия), надлобковые боли, реже боли в пояснице
Уретрит-Chlamydia trachomatis

-Neisseria gonorrhoeae

-Herpes-simplex virus

всегдаредко< 102не острое начало, не ярко выраженные симптомы, вагинальный секрет или геморрагии обусловленные сопутствующим цервицитом, боли внизу живота, вульво-вагинальные герпетические высыпания, новый половой партнер
Вагинит-Candida spezies

-Trichomonas vaginalis

редкоредко< 102вагинальный секрет или неприятный запах, зуд, нет учащенного мочеиспускания

Дифференциальная диагностика между этими тремя состояниями может быть с высокой степенью уверенности проведена на основании анамнеза и результатов физикального обследования.

Острый неосложненный цистит молодых женщин, как правило, вызывается узким спектром возбудителей. В 80% случаев находят E.coli, в 5-15% – Staphylococcus saphrophyticus или еще реже Klebsiella spezies, Proteus и другие возбудители.

К факторам риска развития острого цистита относятся:

  • сексуальная активность;
  • использование вагинальных диафрагм или спермицидов;
  • отсроченная микция после полового акта;
  • ИМС в анамнезе.

Наряду с симптомами цистита постоянным и обязательным критерием является наличие лейкоцитурии (пиурии). Начало заболевания острое, нередко сопровождается макрогематурией. Частота обнаружения лейкоцитурии при симптоматическом цистите при исследовании мочи тест-полоской составляет 75-96%. При отрицательном результате следует выполнить микроскопию осадка мочи и ее бактериологическое исследование. Достоверным диагностическим титром является высев 105 микробных тел, однако, у пациентов с симптомами дизурии обнаружение даже 102 микробных тел указывает на инфекцию.

Объем требуемых исследований и длительность лечения у женщин с острым циститом зависит от возраста и общего состояния (рисунок 14.2).

При типичной клинической картине с наличием лейкоцитурии и отсутствии осложнений от проведения микробиологического исследования можно отказаться. Случаи, сопровождающиеся отсутствием лейкоцитурии, наличием факторов риска развития осложнений, должны сопровождаться забором мочи на микробиологическое исследование до начала антибактериальной терапии. Учитывая низкую частоту аномалий мочевого тракта, лежащих в основе ИМС у женщин, проведение визуализирующих методов исследования при первом случае инфекции не показано. При рецидиве цистита с высевом аналогичного возбудителя необходимо выполнить сонографию мочевых путей и почек.

Лечение. Главной целью терапии при неосложенном цистите является прерывание дизурических симптомов, которые существенно нарушают нормальную жизненную активность. Стандартной терапией является прием антибиотиков внутрь, курсом от 3 до 7 дней в зависимости от выбранного препарата. Профиль резистентности штаммов E.coli, вызывающих неосложненные ИМС, может различаться в разных странах и регионах [16].

У практически здоровых взрослых небеременных женщин с острым неосложненным циститом терапия одной дозой антибиотика (за исключением фосфомицина трометамола) значительно менее эффективно устраняет бактериурию, чем более длительные режимы терапии такими антибиотиками, как триметоприм, норфлоксацин, ципрофлоксацин и β-лактамы. Эффективность терапии одной дозой фосфомицина трометамола (3г) оценивалась с помощью мета-анализа, включавшего 15 сравнительных исследований [12]. Резистентность E.coli к этому антибиотику остается очень низкой, при этом отсутствует перекрестная устойчивость с другими препаратами, используемыми для лечения ИМС. В таблице 14.4 представлены препараты для эмпирической антибактериальной терапии неосложненного цистита с указанием доз и длительности лечения.

 

Таблица 14.4. Эмпирическая антибактериальная терапия неосложненного цистита.

 

Лекарственное веществоДоза, сутДлительность лечения, дни
Препараты 1-го ряда выбора
Фосфомицин трометамол1 х 3000мг1
Препараты 2-го ряда выбора
Ципрофлоксацин2 х 250мг3
Норфлоксацин2 х 400мг3
Офлоксацин2 х 200мг3

 

Пациентам с выраженной дизурией на 1-2 дня можно назаначить специальные анальгетики, такие как феназопиридин (200мг х 3/сут). Кроме того рекомендуется увеличить потребление жидкости для увеличения диуреза и ускорения выведения уропатогенной флоры.

Для последующего наблюдения за пациентами достаточно проведения анализа мочи (тест-полоски). У женщин с сохраняющимися симптомами, или у женщин, у которых в течение 2-х недель после разрешения симптомов развился рецидив инфекции, следует провести культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам. При выборе терапии в такой ситуации следует предполагать, что возбудитель нечувствителен к препарату стартовой терапии, поэтому повторное лечение следует проводить другим антибиотиком и в течение 7 дней.

 

Рецидивирующая ИМС у женщин

 

Рецидивирующей следует считать более 2 эпизодов ИМС в течение 6 месяцев или более 3 эпизодов в течение 1 года. Существует 2 группы факторов риска рецидивирующей ИМС: генетические и поведенческие. По данным исследований у 20-30% женщин, перенесших ИМС, в последующем будет иметь место рецидив. Частота рецидивирующей ИМС повышена среди женщин, которые не секретируют вещества, определяющие группу крови в жидкости организма, такие как слюна и др. Около 20% населения США относятся к лицам, не секретирующим антигены своей группы крови. Более того, E.coli, которая сама является самым распространенным возбудителем, более легко прикрепляется к эпителиальным клеткам у женщин с рецидивирующей ИМС. В настоящее время установлено, что в формировании рецидивирующей формы ИМС важную роль, по видимому, играет транслокация уропатогенной флоры в глубокие слои слизистой мочевого пузыря с образованием внутриклеточных пленок.

Поверхность переходного эпителия внутренней стороны мочевого пузыря покрыта липидным слоем, который содержит специфические гликопротеины (уроплакин). При микции и сокращении внутренней поверхности мочевого пузыря этот липидный слой проникает внутрь клетки поверхностного эпителия и хранится внутриклеточно в виде веретенообразных везикул. Посредством фимбрий 1-типа уропатогенная флора (E.coli), прикрепляясь к уроплакинам, может проникать внутрь клетки, где они защищены от действия антибиотиков, содержащихся в моче. В случае проникновения возбудителей в наиболее глубокие слои эпителия, где они сохраняются на долгое время, образуя пленку, возникает ситуация персистенции и рецидивирования цистита.

Поведенческие факторы, связанные с рецидивированием ИМС, включают в себя сексуальную активность, при этом особенно высокий риск имеется у женщин, которые в качестве метода контрацепции используют спермициды. В постменопаузальном периоде факторы риска, тесно связанные с рецидивирующей ИМС, включают в себя: пролапс мочевого пузыря, недержание мочи и наличие остаточного объема мочи. Кроме этого, одним из звеньев патогенеза рецидивирующей ИМС в постменопаузальном периоде является дефицит эстрогенов, который приводит к изменению вагинальной микрофлоры с уменьшением колонизации лактобацилл, чем и создаются благоприятные условия для роста кишечной палочки.

Рецидивирующие ИМС сопровождаются выраженным дискомфортом.

При рецидивирующей ИМС посев мочи на бактериологическое исследование обязателен. Стратегией терапии при рецидивирующей ИМС являются:

  • длительная профилактика
  • инициированная пациентом терапия

Для профилактики рецидивирующей ИМС предложены различные подходы, включая немедикаментозные методы лечения, такие как мочеиспускание после полового контакта или употребление клюквенного сока или препаратов, содержащих экстракт клюквы и профилактическое применение антибиотиков (таблица 14.5).

 

Таблица 14.5. Лечение рецидивирующего цистита у женщин

 

Терапевтическая стратегияМедикаментыДозаПримечание
Длительная профилактикаКотримоксазол

Норфлоксацин

Ципрофлоксацин

Офлоксацин

Цефалексин (для беременных)

400/80мг/день

200мг/день

250мг/день

100мг/день

125мг/день

Прием ежедневно или 3 раза в неделю

в течение 6 мес, затем пробовать отменить профилактику

Посткоитальная профилактикаМедикаменты и дозировка, как и при длительной профилактикеОднократный прием после полового контакта
Инициированная пациентом3-х дневная терапия, как и при неосложенном циститеПри каждом появлении симптомов ИМС
Дополнительные меры
Аппликация эстрогена в пост-менопаузальном периодеВагинальные кремы, содержащие 0,5мг эстрогена1 х в день в течение 2-х недель, затем 2 раза в неделю в течение 8 месяцев
Клюквенный сок 30мл/деньПрепятствует адгезии Е.coli к эпителию
ИммунобиотерапияУро-Ваксом1 капс/деньОт 10 дней до 3-х мес. Стимулирует Т-лимфоциты.
L-Метионин 500мг х3/деньДля подкисления мочи

Острый неосложненный пиелонефрит у небеременных женщин

Появление лихорадки, боли в поясничной области и признаков воспаления при лабораторных исследованиях указывает, что ИМС не ограничена лишь слизистой мочевых путей, а имеет инвазивный характер в паренхиматозный орган (почку).

Клиническая картина при остром пиелонефрите может варьировать от циститоподобных проявлений с незначительными болями в поясничной области до грам-отрицательной септицемии. Наряду с повышением температуры, болями в поясничной области и дизурическими проявлениями у пациентов отмечается тяжелое общее состояние. Бактериемия может встретиться в 10% случаев и сопровождаться ознобом и склонностью к гипотонии.

Частым возбудителем является уропатогенная E.coli с Р-фимбриями, которая имеет восходящий путь проникновения и оседает в паренхиме почки. Фокальное, реже диффузное поражение, чаще одной почки, представляет собой острый гранулоцитарный интерстициальный нефрит.

При подозрении на пиелонефрит должен быть выполнен посев мочи на культуру. Классическими лабораторными критериями пиелонефрита являются лейкоцитурия и бактериурия ≥105 микробных тел в 1 мл мочи. Как правило, обнаруживаются и признаки системного воспаления: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка. При септическом осложнении повышается уровень прокальцитонина сыворотки крови.

Из методов визуализирующей диагностики в некоторых случаях потребуется выполнение УЗИ почек и отводящих мочевых путей для поиска или исключения застоя мочи (расширение лоханки более 1,5см), пери- или интраренального абсцесса, анатомических аномалий.

Амбулаторное лечение.

Пациенты с неосложненным пиелонефритом без сопутствующей патологии с невыраженной общей симптоматикой и отсутствием рвоты могут получать лечение в домашних условиях путем приема антибиотиков внутрь длительностью 10-14 дней. В качестве антибактериальной терапии в связи с ростом резистентности на котримоксазол, предпочтение отдается фторхинолонам (таблица 14.6).

При высеве грам-положительных кокков (чаще всего энтерококки) терапия должна быть продолжена назначением амоксициллина с клавулановой кислотой.

 

Таблица 14.6. Лечение острого неосложненного пиелонефрита.

Медикамент

 

Суточная доза
Котримоксазол2 х (800мг+160мг)
Офлоксацин2 х 200мг
Ципрофлоксацин2 х 250мг
Норфлоксацин2 х 400мг
Амоксициллин + клавулановая кислота3 х 500/125мг

Спустя 3 дня от начала лечения должна быть проведена оценка эффективности назначенной терапии, основным критерием которой является нормализация температуры тела. В случае отсутствия успеха от проводимой терапии пациент нуждается в стационарном лечении.

Кроме того, стационарное лечение показано пациентам с тяжелой общей симптоматикой, выраженными симптомами интоксикации и наличием диспепсических проявлений в виде тошноты и рвоты. Антибактериальную терапию проводят парентеральным путем одной из следующих схем [16]:

  • Цефалоспорины 3-го поколения
  • Защищенные пенициллины (при грам-положительной флоре)
  • Фторхинолоны

Длительность лечения составляет 10-14 дней. При прекращении лихорадки оставшийся курс лечения можно закончить приемом препаратов внутрь. При стойкой лихорадке и бактериурии в течение 3-х дней лечения следует исключить обструкцию, метастатический очаг или образование околопочечного абсцесса.

 

Прогноз. При ранней и адекватной антибиотикотерапии острого неосложненного пиелонефрита риск ухудшения функции почек в отдаленном периоде отсутствует.

 

Осложненная ИМС

Спектр данной категории ИМС может варьировать от незначительного цистита до жизнеугрожающего уросепсиса. Вероятность тяжелого течения ИМС возрастает при следующих клинических ситуациях:

  • ИМС у детей;
  • ИМС у мужчин;
  • наличие бактериемии;
  • рецидивирующие инвазивные инфекции;
  • предсуществующая ХБП;
  • сахарный диабет;
  • иммуносупрессия.

Возможные причины, приводящие к развитию осложненной ИМС, были описаны ранее в таблице 14.1. При первом эпизоде осложненной ИМС чаще всего обнаруживается E.coli, тогда как другие – Proteus mirabilis, Klebsiella species, Citrobacter species, Enterococcus, Pseudomonas, Candida species высеваются при рецидивирующей ИМС. Лечение проводится парентерально длительностью 14 дней (табл. 14.7). Для улучшения результатов важно устранить любой осложняющий фактор, поддающееся коррекции (препятствия к оттоку мочи, катетер и т.д) .

 

Таблица 14.7. Парентеральная антибиотикотерапия для осложненной ИМС.

МедикаментСуточная доза
Цефтриаксон1 х 1-2г
Цефотаксим2 х 1-2г
Цефтазидим2-3 х 1-2г
Цефепим (при Staph. aureus)2 х 1-2г
Ципрофлоксацин2 х 200-400мг
Офлоксацин2 х 200-400мг
Левофлоксацин1 х 250-500мг
Ампициллин3-4 х 1г или 3 х 2г
Гентамицин1 х 3-5мг/кг или 1мг/кг каждые 8ч
Ампициллин-сульбактам3 х 500/200мг до 1000/500мг
Пиперациллин/Тазобактам (при Staph. aureus)3 х 2г/500мг
Имипенем/Циластин3-4 х 250/250 до 500/500
Ванкомицин (только при подозрении на MRSA)2 х 1г или 4 х 500мг

 

ИМС у мужчин

Факторами риска развития ИМС у мужчин являются гипертрофия или малигномы простаты и другие редкие урогенитальные нарушения.

Обструктивные нарушения, обусловленные изменениями простаты, ведут к образованию остаточной мочи или переполнению мочевого пузыря. Кроме того, с возрастом снижается антибактериальная активность секрета простаты. В дальнейшем бактерии могут обосноваться в ткани простаты и поддерживать рецидивирующую инфекцию.

К редким нарушениям относятся нейрогенный или гипотоничный мочевой пузырь, инородные тела, состояния после операции, повреждений и лучевой терапии мочевых путей.

Клинические симптомы бывают ирритативными (дизурия, поллакиурия, императивные позывы на мочеиспускание) или обструктивными (задержка начала микции, никтурия, слабая струя при микции).

В диагностическом плане необходимо провести поиск в отношении урогенитальных нарушений: определение методом УЗИ остаточной мочи мочевого пузыря, пальпация простаты, определение уровня простата-специфического антигена, при необходимости – трансректальная сонография простаты и биопсия. При подозрении на уролитиаз мочеотводящих путей необходимо выполнить экскреторную урографию. Забор материала на бактериологическое исследование должен быть выполнен до начала терапии.

Лечение простатита описано в учебных пособиях по урологии.

 

ИМС у детей

Частота ИМС в первый год жизни у детей обоих полов выше, чем в более старшей возрастной группе, в особенности у мальчиков характеризуется тяжелым течением. Напротив острый цистит и рецидивы ИМС чаще встречаются у девочек в возрасте от 2 до 6 лет. Рецидивы у мальчиков встречаются в 15% в течение первого года жизни, у более старших детей они редки, если исключить случаи аномалий мочевых путей. В зависимости от возраста первые проявления ИМС различаются по ассоциированности с анатомическими или функциональными нарушениями. От 25% до 40% всех девочек с ИМС в первые два года жизни проявляют пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Эти проявления у мальчиков несколько ниже, чем у девочек. Напротив, обструкции мочевых путей у мальчиков встречаются чаще (около 10% против 2% у девочек).

Escherichia coli является наиболее частым возбудителем, далее следуют: Кlebsiella, Enterococcus, Proteus. На фоне аномалий мочевых путей дополнительными возбудителями являются: Pseudomonas, Staphylococcus aureus и другие. ИМС у детей может принимать различные проявления от асимптоматической бактериурии, цистита, пиелонефрита до уросепсиса и редких форм – абсцесса почек, диффузного двухстороннего пиелонефрита и ксантогрануломатозного пиелонефрита. ИМС во многих случаях проявляется не изолированно, а в форме множества осложнений дисфункции и аномалий мочевых путей. Особенной группой риска являются дети, перенесшие трансплантацию почек, дети с мочевыми катетерами.

Клиника зависит от варианта ИМС. У детей необходимо выделять следующие формы ИМС:

  1. Уросепсис отмечается у новорожденных и детей раннего возраста. Преобладают неспецифические, но тревожные симптомы: лихорадка или гипотермия, гипотензия, рвота, дегидратация, нарушение сознания.
  2. Острый пиелонефрит или фебрильная ИМС протекает всегда с высокой лихорадкой (>38,50С), тяжелой интоксикацией (табл. 14.2). На боли в пояснице могут жаловаться дети старшего возраста. Исследование крови выявляет лейкоцитоз, высокие СОЭ и СРБ, в моче – лейкоцитурию.
  3. Цистит или инфекция нижних мочевых путей проявляется выраженным дискомфортом из-за дизурических проявлений. Моча мутная, имеет неприятный запах. Показателей воспаления в крови нет.
  4. Асимптоматическая бактериурия без клинических симптомов и без лейкоцитурии. Имеет значение только у новорожденных и пациентов после трансплантации почки.

Необходимо выделять детей с высоким риском развития осложненных форм ИМС. К ним относятся: 1) недоношенные и младенцы, 2) дети с анатомическими и функциональными аномалиями мочевой системы, 3) дети, перенесшие трансплантацию почек. Наряду с исследованием мочи у младенцев и детей диагностика ИМС должна быть сопровождена визуальными исследованиями. Как правило, новорожденный должен пройти обследование не в первый день, но в конце первой недели жизни, когда он получит достаточное количество жидкости и заново достигнет того веса, который у него был при рождении. На первом месте этой диагностики стоит внешний осмотр и УЗИ мочевых путей. В случае лихорадки при ИМС проводится анализ крови для контроля С-реактивного белка, а также определяется уровень концентрации сывороточного креатинина. При нарушениях мочевыведения проводится микционная цистоуретрография (МЦУГ), но после излечения от инфекции мочевых путей. Внутривенная экскреторная урография потеряла свое диагностическое значение и проводится по необходимости детскими хирургами и детскими урологами перед хирургическим вмешательством, если анатомические особенности не полностью прояснены. Больше должны использоваться нефросцинтиграфические методы (табл. 14.2).

Исход различных форм ИМС у детей. Рецидивирующие пиелонефриты с высокой частотой выявляемости, различные обструктивные нефропатии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), гипоплазии и дисплазии почек составляют треть всех случаев терминальной почечной недостаточности у детей младше 15 лет. В то же время EDTA-регистр (Европейская ассоциация диализа и трансплантации) не идентифицировал пациентов, у которых изолированный пиелонефрит без обнаруженной аномалии мочевых путей явился бы причиной терминальной почечной недостаточности. Этот вывод указывает на ключевую роль ассоциированных с инфекциями мочевых путей аномалий мочевых путей и почек в развитии хронической почечной недостаточности у детей. К основным врожденным заболеваниям мочевой системы, приводящим к тХПН у детей относятся гипо-, дисплазии почек, аномалии мочевых путей (ПМР, обструкции) кистозные болезни почек. Все они могут сопровождаться ИМС. В случае гипоплазии и дисплазии почек тХПН наступает раньше, в то время как в случае обструктивной нефропатии прогрессирование почечной недостаточности идет медленнее. Тяжелый исход может быть в случаях развития сепсиса, почечной недостаточности и злокачественной гипертензии. Смертность на 100 тысяч детей «в до-диализную эру» составляла 0,3 для инфекций мочевых путей, 1,8 – для группы с врожденными аномалиями почек и ИМС. Сегодня смертность в случае инфекции мочевых путей ничтожна мала (И.Эрих, 2006).

 

Лечение ИМС у детей

Любая симптоматическая (фебрильная) ИМС требует немедленного антибактериального лечения для эрадикации микроорганизмов и предотвращения осложнений. Выбор терапии зависит от формы ИМС, возраста, пациента, тяжести клинических симптомов, характера микрофлоры и наличия предрасполагающих факторов [6].

Уросепсис и острый пиелонефрит. Дети должны быть госпитализированы. До начала лечения необходим забор мочи и крови на бактериологическое исследование. У новорожденных и детей раннего возраста с тяжелой инфекцией целесообразно внутривенное введение антибактериальных препаратов, по меньшей мере, в течение первых двух суток. Выбор антибиотика эмпирический, далее терапия может быть адаптирована по состоянию пациента (исчезновение лихорадки, прекращение рвоты) и данным бакпосева мочи. Ребенок должен быть достаточно гидратирован.

Препаратами выбора считаются цефалоспорины III-поколения (табл. 14.8). Длительность терапии не менее 10 дней, при остром пиелонефрите у детей до 1 года обычно составляет 14 дней. Рекомендуется так называемая ступенчатая терапия – 7 дней лекарство вводится парэнтерально и 7 дней – перорально. Обычно для внутривенного введения используют цефотаксим + ампициллин. Пероральные препараты – цефиксим, котримоксазол, цефаклор, нитрофураны. Современные препараты (цефиксим, цефуроксим) не менее эффективны, чем внутривенные, если пациент способен принимать препарат. В случаях менее тяжелых инфекций используют цефалоспорины II поколения, амоксициллин-клавуланат. Не рекомендуется использовать цефалоспорины первого поколения. У детей после трансплантации почек или при повышенном уровне креатинина выбор препарата и дозы зависят от функции почек.

Бактериальный цистит лечится 5-7 дней. Рекомендуются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II поколения, нитрофураны и котримоксазол. У детей фторхинолоны не применяются. При наличии подтвержденного ПМР и при рецидивирующих ИМС после основного лечебного курса проводят длительную (месяцы, годы, до исчезновения ПМР) антимикробную химиопрофилактику нитрофуранами или триметоприм сульфаметаксазолом в 1/3-1/4 дозе от терапевтической. Хотя не все исследования подтвердили ее эффективность, большинство ученых считают целесообразным ее проведение для урежения рецидивов ИМС и улучшения отдаленного прогноза. Обычно профилактика проводится приемом низких доз препаратов на ночь в течение 3 месяцев, в последующем – в зависимости от состояния ребенка и результатов исследований [6,7]. Для антибиотикопрофилактики используются различные препараты. В возрасте 1-6 недель жизни: первый выбор – цефиксим 1-2 мг/кг в сутки 1 раз, второй – триметоприм 0,5-1 мг/кг в сутки 1 раз. В возрасте более 6 недель жизни первым является – нитрофуран 0,5-1 мг/кг в сутки 1 раз, вторым – цефиксим 1-2 мг/кг/сут 1 раз, третий выбор – котримоксазол 0,5-1 мг/кг/сут 1 раз (И.Эрих, 2006).

 

Таблица 14.8. Антибактериальная терапия ИМС у детей

 

Показания ПрепаратыДоза, число введений

в сутки

УросепсисЦефотаксим или другие цефало-

спорины III-поколения

Защищенные пенициллины (амоксициллин+клавулановая к-та)

Амикацин

 

100 мг/кг:3

 

150 мг/кг:3

20 мг/кг:1

Острый пиелонефритЦефтриаксон

Цефотаксим

Цефиксим

Амоксициллин+клавулановая к-та

75-100 мг/кг:1

100-150 мг/кг:3

8 мг/кг 1-2 раза в сутки

150 мг/кг:3

ЦиститНитрофурантоин

Котримоксазол

5 мг/кг:2

4 мг/кг:2 (по триметоприму)

 

В последние годы не рекомендуются инвазивные внутрипузырные манипуляции, чтобы предупредить инокуляцию нозокомиальной флоры. В странах Европы и Северной Америки инстилляции мочевого пузыря различными лекарствами не применяются .