ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС

ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС

 

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) характеризуется обратным забросом мочи из мочевого пузыря в верхнюю часть мочевой системы в связи с аномальным строением пузырно-мочеточникового соустья.

Патогенез

В норме обратному току мочи препятствует то, что мочеточниковый тоннель проходит под косым углом через мышечный слой стенки мочевого пузыря. Примерно у 0,1-1% новорожденных этот механизм развит недостаточно: мочеточниковый тоннель проходит под слишком большим углом, и моча забрасывается в мочеточник или в момент заполнения пузыря контрастом (пассивный рефлюкс), или при мочеиспускании (активный рефлюкс). У большинства детей по мере взросления, интрамуральная часть мочеточников удлиняется и рефлюкс исчезает, что вероятно происходит при небольших степенях ПМР.

ПМР является наиболее частой аномалией мочевой системы у детей и часто ассоциируется с риском развития пиелонефрита. Чаще как диагностика, так и лечение пиелонефрита запаздывают, поэтому очень важно удостовериться, что дети с повторными эпизодами ИМС находятся под пристальным медицинским наблюдением. Родители должны быть информированы о том, что острый пиелонефрит является неотложным состоянием, требующим немедленного исследования мочи и терапии. Далее при рецидивах острого пиелонефрита необходимо исключить ПМР, определить его степень, особенно в случаях обнаружения изменений на УЗИ. Общепринятым является то, что ПМР малых степеней (I и II), при которых УЗИ часто не обнаруживает патологии, сами по себе не опасны.

«Золотым стандартом» в выявлении ПМР является микционная цистоуретрография (МЦУГ) .

Различают 5 степеней ПМР: при I степени моча забрасывается до средней трети мочеточника, при II и III – до лоханки, при II степени ПМР – без расширения, а при III – с расширением мочеточника. При IV степени в дополнение имеется расширение чашечек, при V – гидронефроз с сильным расширением чашечек (рис.14.3).

степени пмр

Природа ПМР неоднородна. Различают первичный и вторичный ПМР; ПМР может быть врожденным или приобретенным. Также различают генетически детерминированный и спорадический ПМР. При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие ПМР в семье. Врожденная недостаточность пузырно-мочеточникового соустья из-за укорочения интрамуральной части мочеточника (в пределах стенки мочевого пузыря) приводит к первичному рефлюксу (рис.14.4 и 14.5). Вторичный ПМР обусловлен повышением внутрипузырного давления при дисфункции мочевого пузыря. Также наблюдается вследствие инфравезикальной обструкции, обычно при клапане задней уретры у мальчиков. Во многих случаях ликвидация обструкции приводит к исчезновению ПМР, особенно при его невысоких степенях.

Чем выше степень ПМР, тем меньше шансов спонтанной ликвидации и больше опасности сморщивания почек (развития т.н. рефлюкс-нефропатии). В настоящее время при выраженной степени (IV-V) ПМР всегда показаны как хирургическое вмешательство, так и длительная противомикробная профилактика. Как правило, IV и V степени ПМР в основном являются врожденными и ассоциируются с аномалиями развития почечной паренхимы (гипо-, дисплазией). Большинство пациентов – мальчики. Эти дети составляют группу риска в плане прогрессирования до тХПН, особенно в случае наслоения ИМС. При этом сама хирургическая коррекция не предупреждает развитие ХБП, но в случае прекращения ПМР урежаются эпизоды ИМС.  Во всех случаях необходима противомикробная профилактика, часто показано оперативное вмешательство.

Умеренный ПМР (II и III степени) часто является приобретенным, вторичным по отношению к дисфункции мочевого пузыря и сфинктера. В основном отмечается у девочек раннего возраста. Поэтому особое внимание уделяется лечению дисфункции мочевого пузыря; в последующем у большинства пациентов он исчезает. ПМР нередко сопровождается ИМС, которая, в свою очередь, может усугубить дисфункцию мочевого пузыря. В связи с этим является обоснованной длительная антибактериальная терапия. Более того, повышенное давление в мочевом пузыре вследствие его дисфункции может явиться одной из важных причин почечного сморщивания. Рекомендуется проявлять сдержанность в отношении хирургического лечения при ПМР низких степеней. Только у отдельных пациентов с ПМР III степени по показаниям (отсутствие эффекта от антибиотикотерапии, двусторонний ПМР и др.) проводится антирефлюксная операция. Целью хирургического лечения является ликвидация ПМР путем реконструкции пузырно-мочеточникового клапанного механизма. В последние годы в связи с широким внедрением эндоскопических видов операции показания к оперативному вмешательству изменились. При невысоких степенях ПМР используется альтернативный метод – введение путем цистоскопии под мочеточник различного материала-наполнителя, который укрепляет интрамуральный тоннель и позволяет устранить рефлюкс. Однако выбор хирургического метода лечения проводится индивидуально, может включать от лапароскопического, эндоскопического методов до открытого хирургического.