РАХИТЫ

РАХИТЫ

Термин «рахит» характеризует нарушенную минерализацию эпифизарных зон роста с развитием костных деформаций и нарушением линейного роста.

Рахитические синдромы развиваются в основном вследствие следующих врожденных и приобретенных заболеваний. Их можно разделить на 3 группы:

• связанные с витамином D. Это – различные генетические дефекты генов 1α-гидроксилазы или рецептора витамина D;

• гипофосфатемические состояния;

• почечная недостаточность.

Витамин D зависимые рахиты.

Различают 2 типа среди рахитов, связанных с витамином D.

1 тип характеризуется мутацией гена 1α гидроксилазы. В некоторых случаях относят и мутацию генов 25 гидрокси D3.

Лабораторные показатели – уровни кальция и фосфата снижены, ЩФ повышена, ПТГ повышен, 25(ОН)D нормальный, 1,25(ОН2)D снижен. Выявляются тяжелые костные изменения.

При 2 типе выявляется мутация гена (VDR) рецептора 1,25(ОН2)D. Поэтому характерна резистентность клеток к 1,25(ОН2)D. Этому типу болезни свойственны легкие, умеренные рахитические изменения костей. Этот тип называют гипокальциемическим витамин D резистентным рахитом.

Лабораторные показатели – кальций и фосфор низкие, ЩФ повышена, ПТГ высокий, 25(ОН)D нормальный, 1,25(ОН2)D высокий.

Впервые клинические симптомы рахитов, связанных с витамином D, появляются к 3-5 месяцам жизни (редко в 3-5 лет). Вначале преобладают симптомы функциональных нарушений со стороны ЦНС и вегетативной нервной системы (потливость, нарушение сна, пугливость и др.). затем появляются рахитические костные нарушения, несмотря на профилактику.

Для лечения 1 типа используется кальцитриол или альфакальцидол. При 2 типе витамин Д-зависимого рахита эффективного лечения нет. Изучается эффект интермиттирующего (ночного) введения кальция (инфузионно).

Гипофосфатемические типы рахита

Наиболее частый дефект канальцевого транспорта – это X-сцепленный гипофосфатемический рахит. Это заболевание сопровождается низким уровнем 1,25(ОН)2-витамина D, который означает беспорядочный ответ почечной 1-альфагидроксилазы на сигнал низкого содержания фосфата. При лечении необходимы как витамин D, так и фосфатные добавки. Дефект не присущ собственно почкам, а зависит от циркулирующих гуморальных факторов (которые не относятся к ПТГ). Ген, ответственный за это заболевание (РHЕХ) был выделен позиционным клонированием Хр22.1 (hyp локус). Было

установлено, что этот гормональный фактор может быть тем же, который ответственен за онкогенную гипофосфатемическую остеомаляцию – приобретенное расстройство, которое характеризуется почечной потерей фосфатов и мышечной слабостью, и наблюдается при опухолях мезенхимального происхождения.

У мальчиков протекает тяжелее, чем у девочек. Заболевание проявляется у детей в 1-2 года, но может начаться в более старшем возрасте. Основными проявлениями болезни служат задержка роста и выраженные прогрессирующие деформации скелета, особенно нижних конечностей (по варусному типу, О-образные искривления), что сопровождается нарушением походки ребенка («утиная походка»); значительная болезненность костей и мышц. Мышечная гипотония нехарактерна. Легкая форма заболевания у девочек проявляется только задержкой роста и гипофосфатемией. Иногда заболевание у ребенка проходит без лечения, но возобновляется во взрослом возрасте, например во время беременности и лактации. Биохимические признаки: гипофосфатемия, нормокальциемия, 25(ОН)D и ПТГ нормальные. Уровень 1,25(OH)2D3 в сыворотке нормальный или понижен.

Лечение. Применяют пероральные препараты фосфатов: нейтральный фосфат 1-4 г/день, разделенный на 4-6 доз (раствор Joulies). Альфакальцидол 25 -50 нг/кг в день (максимальная доза 2 мкг в день) 1 раз в день до улучшения. Клинико-лабораторные проявления и принципы лечения гипофосфатемического рахита в составе синдрома Фанкони идентичны изолированной форме Х-сцепленного рахита.

Аутосомно-доминантный вариант гипофосфатемического рахита – очень редкое заболевание. Причина – мутация гена FGF-23.

Лабораторные показатели: кальций нормальный, фосфат низкий, ПТГ нормальный, 25(ОН)D нормальный, 1,25(ОН)2D непропорционально нормальный. По лечению опыта нет.

Аутосомно-рецесивный гиперкальциурический и гипофосфатемичес-кий рахит связан с мутацией Na-фосфатного транспортера (SLC34A3).

Лабораторные показатели: кальций нормальный, фосфат низкий, ПТГ низкий, 25(ОН)D нормальный, 1,25(ОН)2D высокий (в отличие от Х-сцепленного рахита).

Лечение. Используют только препараты фосфора перорально.