СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Введение докорма или полный перевод ребёнка на искусственное вскармливание должны быть строго обос­ нованными и могут осуществляться только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилак­ тику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным.

Под смешанным вскармливанием в нашей стране пони­ мают кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема (150-200 мл) в сочетании с детскими молочными смесями. При искусственном вскармливании грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве замены женс­ кого молока используются его заменители.адаптивные молочные смеси

Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни для него далеко не без­ различен, являясь своеобразным «метаболическим стрес­ сом». Ни одна даже самая современная искусственная смесь не может являться полноценной заменой материн­ ского молока. В связи с этим большое внимание врачей и среднего медицинского персонала должно уделяться правильному выбору «заменителей» женского молока с учетом индивидуальных особенностей здоровья, физи­ ческого развития и аппетита.

В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008г. No 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молоч­ ную продукцию» адаптированными молочными смесями (заме­ нителями женского молока) — называют пищевые продук­ ты в жидкой или порошкообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйс­ твенных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей женского молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей пер­ вого года жизни в пищевых веществах и энергии.

Последующие молочные смеси — адаптированные (мак­ симально приближенные к составу женского молока) или частично адаптированные (частично приближенные к составу женского молока) смеси на основе коровьего моло­ ка, молока других сельскохозяйственных животных, пред­ назначенные для вскармливания детей старше 6 месяцев жизни в сочетании с продуктами прикорма.

В питании детей первого года жизни преимущество отдается адаптированным молочным смесям, создан­ ным с учетом современных требований к их составу. Существует несколько видов адаптированных молочных смесей (рис. 3):

  • «начальные» или «стартовые» смеси — для детей пер­ вых 6 месяцев жизни;
  • «последующие» смеси» — для детей второго полугодия жизни
  • смеси от «0 до 12 месяцев» — могут применяться на протяжении всего первого года жизни ребенка. Состав «начальных» смесей максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первого полугодия жизни. В последнее время наблюдается тенденция к снижению уровня белка в современных молочных продуктах с целью его количественного приближения к таковому в женс­ ком молоке. Это стало возможным благодаря улучше­ нию качества белкового компонента. Так, в большинс­ тве «начальных» смесей количество белка составляет 1,4—1,6 г/100 мл, а минимальный уровень — 1,2 г/100 мл (содержание белка в 100 мл зрелого женского молока составляет 0,9—1,2 г).

Белковый компонент таких продуктов представлен легкоусвояемыми сывороточными белками (с полным набором заменимых и незаменимых аминокислот) и казе­ ином в соотношении 60:40, 50:50, в отдельных смесях 70:30. Все адаптированные молочные смеси обогащены таурином, в состав некоторых дополнительно введены отдельные аминокислоты и а-лактальбумин. Все боль­ шее количество искусственных смесей содержит в своем составе нуклеотиды.

Жировой компонент женского молока значительно отличается от липидов коровьего молока. В первую оче­ редь это связано с наличием в нем незаменимых ПНЖК, чрезвычайно важных для правильного роста и развития ребенка, формирования центральной нервной системы, адекватного иммунного ответа. Для адаптации жирового компонента «начальных» смесей в их состав вводятся рас­ тительные масла, богатые полиненасыщенными жирными кислотами. Соотношение линолевой и а-линоленовой жир­ ных кислот в смесях последнего поколения приближается к таковому в женском молоке, составляя 10:1. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшое коли­ чество природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диг- лииеридов), которые способствуют образованию мелких жировых глобул и более легкому усвоению жира. В состав большинства смесей добавлен L-карнитин, способствую­ щий ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне. Современной тенденцией является обогащения смесей длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (арахидоновой и докозагексаеновой), которые являются предшественниками эйкозаноидов (простаглан- динов, тромбоксанов, лейкотриенов), необходимых для миелинизации нервных волокон, дифференцировки кле­ ток сетчатки глаза, участвующих в формировании и стаби­ лизации клеточных мембран и др.

В качестве углеводного компонента используется, в основном, лактоза или ее комбинация с мальтодекстри- ном (до 25%), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. Ряд смесей содержит галакто- и фруктоолигосахариды, обладающие пребиоти- ческими свойствами и способствующие избирательному росту в кишечнике индигенной флоры, преимущественно бифидобактерий. Некоторые продукты содержат лактуло- зу, также являющуюся пребиотиком.

Во все смеси включен необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни, обеспечива­ ющих оптимальное формирование и функционирование различных органов и систем ребенка. Это в первую очередь

железо, медь, цинк, йод. В ряд смесей введен селен, облада­ ющий выраженными антиоксидантными свойствами.

Соотношение кальция и фосфора в смесях находится в диапазоне 1,5:1—2,0:1, что обеспечивает правильное раз­ витие костной ткани и предупреждает появление рахи­ та. Предусматривается также оптимальное соотношение калия и натрия, равное 3:1. Для улучшения усвоения железа и его использования в процессах кроветворения очень важно наличие в продукте достаточного количес­ тва аскорбиновой кислоты (5—10 мг в 100 мл), а также оптимальное соотношение железа и цинка — 2:1 и железа и меди — 20:1, поскольку при таком балансе всасывание этих микроэлементов оптимально.

Уровень витаминов в адаптированных молочных сме­ сях превышает таковой в женском молоке в среднем на 15—20%, так как их усвояемость более низкая, чем из женского молока. При этом большое внимание уделяет­ ся достаточному введению витамина D, участвующего в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани. Его содержание в 100 мл готовой смеси составляет 40—50 ME. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью, витамин А, принимающий участие в иммунных реакциях организма, а в некоторые смеси введен В-каротин.

Содержание белка, жиров, углеводов, минераль­ ных веществ и витаминов в смесях должно соответс­ твовать отечественным («Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», СанПиН 2.3.2.1078-01, п. 3.1.1.1.) и международным (Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / ESPGHAN/, Директива ЕС 2006 г) стандартам для адап­ тированных молочных смесей.

Важным показателем адекватности смеси физиологи­ ческим особенностям детей первого года жизни являет­ ся ее осмоляльность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмоляльность смеси может создать дополнительную нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и незрелые почки ребенка и поэтому не должна превышать 290—320 мОсм/л.

«Последующие» смеси, в отличие от «начальных», содер­ жат более высокое количество белка (1,5—1,8 г в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции. Продукты для детей этой возрас­ тной группы содержат весь необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления и отличаются более высоким содер­ жанием железа, кальция, цинка по сравнению с «началь­ ными» смесями. Поскольку у детей к 4 — 5 месяцам жизни, полученные внутриутробно запасы железа истощаются, требуется дополнительное введение в смесь этого важного микронутриента (1,1—1,4 мгжелеза в 100 мл.).

Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Однако эта группа продуктов немногочисленна и в сов­ ременных условиях применяется ограничено, в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул.

В ряд сухих пресных смесей введены пробиотики: бифидо- и лактобактерии, являющиеся основной физио­ логической флорой кишечника ребенка («Агуша- GOLD 1» «Агуша- GOLD 2», «Нутрилак Бифи», «НАН 1», «НАН 2» и «ХиПП 2»). Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продукте на протяжении всего срока годности.

Кроме сухих адаптированных молочных смесей, существуют аналогичные им по составу жидкие продук­ ты, как пресные, так и кисломолочные. Их использование имеет несомненные преимущества: они готовы к упот­ реблению, исключается неправильная дозировка порош­ ка, гарантировано качество используемой воды. Однако их производство налажено только в Европейской части России, поэтому целесообразно наладить выпуск таких продуктов на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке.

В настоящее время в питании грудных детей широко и успешно используются адаптированные кисломолочные про­ дукты «Нутрилак кисломолочный» и «НАН кисломолоч­ ный»! и 2. Для их приготовления подбирают специальные штаммы лактобактерии: bulgaricus, helvetics, acidopfillus, a также Str. termophylus. Закваски могут быть монокомпонен­ тными и комбинированными. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактери­ цидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижает анти- генность белкового компонента. После сквашивания в про­ дукты вводят пробиотические штаммы B.lactis (BB 12).

Адаптированные кисломолочные смеси могут вво­ диться в питание детей наряду с пресными молочными формулами с первых недель жизни. При этом возможно комбинировать их в соотношении 2:1 — 1:1, особенно при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарно-зависимых заболеваний. Применение только кисломолочных смесей (особенно с высокой кислотностью) может вызвать срыгивания, отказ ребенка от продукта.

Кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время рекомендовано их исполь­ зование, начиная с 8 месяцев.

Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси При гипо- и агалактии у матери выбор наиболее адек­ ватной для вскармливания ребенка смеси зависит от:

  • возраст ребенка (чем моложе ребенок, тем в большей степени он нуждается в смесях, максимально прибли­ женных по составу к грудному молоку)- детям первых 6 месяцев жизни назначают «начальные» или «старто­ вые» смеси; с 6 мес. — «последующие» формулы;
  • социально-экономические условия семьи. Все дети груд­ ного возраста нуждаются в современных адаптирован­ ных молочных продуктах. Дети из социально незащи­ щенных семей должны получать питание бесплатно (адресная поддержка);
  • аллергоанамнез. При отягощенной наследственности первым продуктом выбора должна быть гипоаллер- генная смесь;
  • индивидуальную переносимость продукта. Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удо­ вольствием ест смесь, у него отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохопереварен- ный стул или запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные состояния (железодефицитная анемия, гипот­ рофия). Необходимо контролировать прибавку массы тела.

Среднесуточные нормы физиологических потребнос­тей в основных пищевых веществах и энергии и способы расчета необходимого суточного количества пищи приве­дены в приложениях 1 и 2.