Неотложная помощь при бронхиальной астме

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Приступ бронхиальной астмы (БА) — остро развивающееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выхода.

Клиническая картина

Приступы БА классифицируют как легкие, средней тяжести и тяже­лые на основе клинических симптомов и ряда функциональных пара­метров (табл. 8-1).

Таблица 8-1. Критерии тяжести приступа бронхиальной астмы

 

 

ПризнакиСтепень тяжести приступа бронхиальной астмы
ЛегкийСредне-тяжелыйТяжелыйАстматический статус
Физическая активностьСохраненаОграниченаРезко сни-положение вынужден­ноеРезко снижена или отсутствует

 

Разговорная речьСохраненаОграничена,РечьОтсутствует
произносит от-затруднена
дельные фразы
Сфера сознанияНе изменена,ВозбуждениеВозбужде-Спутанность
иногдание, испуг,сознания, кома-
возбуждение«дыхатель-тозное состоя-
ная паника»ние
Частота дыханияНормальнаяДыханиеРезкое уча-Тахипноэ или
или дыханиеучащено дощение дыха-брадипноэ,
учащено до30-50% отния — болеерезкое учащение
30% от нормынормы50% от нормыдыхания — более
50% от нормы
Участие в актеНерезкоВыраженоРезкоПарадоксальное
дыхания вспо-выраженовыраженоторако-абдоми-
могательнойнальное дыхание
мускулатуры,
втяжение
яремной ямки
Частота пульсаУвеличенаУвеличенаРезкоВрадикардия
увеличена
Дыхание приСвистящиеВыраженныеРезко выра-«Немое легкое»,
аускультациихрипы, обыч-свистящиеженныеотсутствие дыха-
но в концехрипы на вдо-свистящиетельных шумов
выдохахе и выдохехрипы или
ослабление
проведения
дыхания
Пиковая скорость
выдоха в % от нор-
мы или лучших70-90%50-70%Менее 50%
значений болыки о*
РаСО2**,ммрг.ст.<35<35>40
SaO2>95%90-95%<90%
Объем бронхоли-БронхоспазмолитическаяИспользовались высокие дозы
тической терапиитерапия не проводилась илипрепаратов. Возможна передо-
в последние сутки,использовались низкиезировка адреномиметиков и/или
особенно в послед-(средние) дозыпрепаратовтеофиллина
ние 4—6 ч

Примечание. * — важный объективный критерий, используется у детей

старше 5 лет; ** — в настоящее время используется в стационаре.

 

При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени прис­туп расценивают как более тяжелый.

Астматический статус — затяжной приступ БА, не купирующийся введением бронхолитиков, в основе которого лежит рефрактерность Р2-адренорецепторов бронхиального дерева (в результате нерациональ­ного применения (32-адреномиметиков, врожденной их несостоятель­ности, вирусной или бактериальной инфекции легких и бронхов).

Неблагоприятный исход БА возможен при тяжелом течении заболе­вания с частыми рецидивами, стероидозависимой астме, повторных астматических статусах в анамнезе, особенно в течение последнего года, более 2-х обращениях за медицинской помощью в последние сутки или более 3-х — в течение 48 часов, подростковом возрасте больного с пани­кой и страхом во время приступа, сочетании БА с эпилепсией, сахар­ным диабетом, низком социальном, культурном, экономическом уров­не, несоблюдении врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами.

Неотложная помощь

Общие принципы оказания неотложной помощи заключаются в оценке тяжести приступа при проведении пикфлуометрии, удалении причинно-значимого аллергена и тригерного фактора. Кроме того, уточ­няют ранее проводимое лечение: количество доз бронхолитического препарата, путь введения, время, прошедшее с момента последнего при­ема; применялись ли кортикостероиды и в каких дозах. После этого ока­зывают неотложную помощь в зависимости от тяжести приступа, после чего наблюдают в динамике за клинической картиной, мониторируют пиковую скорость выдоха. В межприступный период обучают больного и/или родителей пользованию ингаляционными устройствами.

При легком приступе Б А назначают 1-2 дозы одного из бронхолитических препаратов: |32-адреномиметики (беротек, сальбутамол) — с 6 до 14 лет 10-20 капель, м-холинолитики (атровент) — с 0 до 6 лет по 10 ка­пель или дозированный аэрозоль ипратропиума бромида (1-2 дозы) комбинированные бронхолитики ф2-адреномиметик и м-холинолитик, например, беродуал) — с 0 до 6 лет назначают по 10 капель, с 6 до 14 лет — по 20 кап на ингаляцию.

При хорошем эффекте (через 20 мин), когда пиковая скорость выдо­ха равна или превышает 80%, проводят наблюдение в течение часа. При неудовлетворительном эффекте, когда пиковая скорость выдоха состав­ляет менее 80%, повторяют ингаляции бронхолитиков каждые 20 мин в течение часа и далее. После достижения улучшения продолжают тера­пию стартовым бронхолитиком или метилксантином, проводят базис­ную противовоспалительную терапию.

 

При среднетяжелом приступе назначают 1-2 дозы бронхолитических препаратов. В этой ситуации предпочтителен беродуал. При отсут­ствии ингалятора в/в медленно (в течение 10-15 мин) вводят 2,4% раствор эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг, но не более 10 мл) на 0,9% растворе натрия хлорида. Аминофиллин внутримышечно, ингаляционно и в свечах не применяют.

При астматическом статусе в/в медленно (в течение 5-10 мин) вводят 2,4% раствор аминофиллина в дозе 5—7 мг/кг на 0,9% растворе натрия хло­рида с последующим капельным введением 1 мг/кг/час. Также вводят преднизолон в дозе 5 мг/кг в день или дексаметазон (0,75 мг/кг/день). Больных госпитализируют в стационар.

Показания для госпитализации в реанимационное отделение при приступе БА: тяжелый приступ; неэффективность бронхолитической те­рапии в течение 1-2-х ч от начала лечения; длительный (более 1-2 нед) период обострения БА; невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях, неблагоприятные бытовые условия; территориаль­ная отдаленность от лечебного учреждения; наличие риска неблагопри­ятного исхода приступа.

Транспортировку осуществляют с учетом возможности проведения оксигенотерапии, медикаментозной терапии, интубации и проведения ИВЛ.