неотложная помощь при отравлении

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Необходимость неотложного оказания помощи при остром отравле­нии у детей обусловлена коротким промежутком времени, в течение ко­торого могут появиться нарушения жизненно важных функций, что требует от врача на догоспитальном этапе умения поставить диагноз, оценить тяжесть состояния, выявить ведущие нарушения (при этом от­сутствует возможность использования дополнительных методов обсле­дования) и провести необходимую терапию

Оказание помощи на догоспитальном этапе начинают с момента об­ращения к врачу. Если разговор происходит по телефону, то врач обя­зан внимательно выслушать родителей, определить характер оказания необходимой помощи ребенку, направленной на уменьшение концент­рации принятого токсического вещества и предупреждение возможных осложнений. До приезда бригады скорой медицинской помощи реко­мендуют уложить ребенка в постель. Если возникает угнетение или воз­буждение ЦНС, потеря сознания, то детей старшего возраста фиксиру­ют, а детей грудного и ясельного возраста пеленают.

Основа доврачебной помощи при острых отравлениях у детей — вы­зывание рвоты. При отравлениях ягодами, грибами и крупными таблет­ками следует прибегать к вызыванию рвоты, поскольку при промыва­нии желудка они могут не пройти через зонд. При отравлении через рот детям старше 3-4-х лет, находящимся в сознании, контактным, дают выпить 1-1,5 стакана теплой питьевой воды с последующим вызывани-

 

ем рвоты. Эту процедуру повторяют 1-3 раза. Стимулируют рвоту реф­лекторным раздражением корня языка; можно также дать ребенку 1-2 столовые ложки концентрированного раствора пищевой соли (2-4 чайные ложки на стакан теплой воды). При этом раздражение сли­зистой оболочки желудка приведет к спазму пилорического сфинктера, что задерживает поступление яда в кишечник. Как рвотное средство можно использовать порошок горчицы (1-2 чайные ложки на стакан теплой воды).

Назначение рвотных средств или рефлекторный вызов рвоты проти­вопоказаны при отравлении бензином, керосином, скипидаром, сильными кислотами или щелочами, фенолом, крезолом и другими ве­ществами, повреждающими слизистые оболочки, из-за опасности пер­форации стенок желудка и попадания рвотных масс, содержащих эти вещества, в дыхательные пути. Рвоту ни в коем случае нельзя вызывать у детей с расстройствами сознания из-за опасности аспирации и брон­хопневмонии. Она опасна при отравлении кардиотоксическими ядами, так как усиливает тонус блуждающего нерва и брадикардию. Спонтан­ная или вызванная рвота не исключает необходимости последующего промывания желудка.

При первичном осмотре трудно оценить степень тяжести острого от­равления. Для профилактики аспирации голову больного, находящего­ся в постели (горизонтально), следует повернуть на бок и удерживать в таком положении. Если была рвота, необходимо пальцем, используя простыню, пеленку или полотенце, очистить рот от пищевых масс. Наб­людение за больным должно быть постоянным.

Комплекс лечебных мероприятий при остром отравлении у детей на догоспитальном этапе

  • Восстановление дыхания и устранение нарушений гемодинамики.
    ИВЛ методом «рот в рот» или «рот в нос» при отравлении токсинами,
    всасывающимися со слизистых оболочек (фосфорорганические соеди­
    нения, дихлорэтан, анилин и др.) не проводить из-за возможного отрав­
    ления спасателя.
  • Детоксикационная терапия (удаление токсического вещества): при
    поступлении через рот осуществляют промывание желудка, гастроэнте-
    росорбцию; при ингаляционном — кислородотерапию; при чрескожном —
    смывание.

Промывание желудка через зонд

Процедуру рассматривают обязательной составной частью первой врачебной помощи при приеме яда внутрь.

Противопоказания к зондовому промыванию желудка у постра­давшего с отравлением

 

  • Отравление прижигающими средствами, если с момента несчаст­
    ного случая прошло более 2 ч.
  • Наличие декомпенсации витальных функций, в том числе судорог,
    до тех пор, пока не удалось стабилизировать состояние ребенка.
  • Отравление барбитуратами спустя 12 ч после приема яда (прово­
    дят только отсасывание желудочного содержимого).
  • Отравление бензином, керосином, скипидаром до того момента,
    пока ребенку в желудок не будет введено вазелиновое масло.

Количество жидкости, необходимой для промывания желудка, зави­сит от возраста больного, характера и дозы отравляющего вещества. Обычно промывают до чистых промывных вод. Одномоментное введе­ние жидкости на первом году жизни составляет 50-100 мл в первые 6 мес и до 150 мл в один год; общее количество — до 1 л. Детям 2-5 лет одномоментно вводят 200-350 мл жидкости, общее количество состав­ляет до 3-5 л. Детям с 6 до 15 лет одномоментное введение жидкости составляет 400-500 мл, и для полного промывания используют 6-8 л жидкости. После введения жидкость аспирируют шприцем.

Если отравление произошло после приема пищи ребенком, введение начинают с половины разовой дозы. В раннем возрасте надо тщательно учитывать соотношение между количеством жидкости, взятой для про­мывания желудка ребенка, и объемом полученных обратно вод. Объем, задержавшийся в желудке больного, не должен превышать 150-200 мл, в противном случае возникает опасность водной интоксикации. Пер­вую порцию промывных вод собирают для токсикологического иссле­дования.

Для промывания желудка обычно используют водопроводную воду со слабым (0,1%) раствором перманганата калия комнатной температуры (18 °С). Реакцию нейтрализации яда в желудке проводить запрещено!

При отравлении ядами прижигающего действия промывать желудок необходимо до нейтральной реакции промывных вод. Нельзя использо­вать для промывания газированные жидкости!

Зондовое промывание желудка нужно проводить после предвари­тельного введения атропина при наличии у пострадавшего признаков гипоксии и брадикардии. Наличие крови в желудочном содержимом не считают противопоказанием для промывания желудка, при этом дозу разового введения уменьшают до 2/з> а температуру воды снижают до 16-18 «С.

Использование энтеросорбентов

После окончания промывания желудка для адсорбции оставшегося в нем яда необходимо ввести через зонд энтеросорбент, чаще всего ак­тивированный уголь. При отравлении быстро всасывающимися ядами

 

уголь следует назначить как можно скорее. Повторные назначения ак­тивированного угля способствуют прерыванию циркуляции ядов, осо­бенно при отравлении препаратами, которые совершают энтерогепати-ческий и, особенно, энтероэнтеральный циклы (имизин, амитриптилин, сердечные гликозиды и др.). Однако активированный уголь не связыва­ет ряд металлов (железо, свинец, литий, калий, бор), цианиды, мине­ральные кислоты, этанол (и другие спирты); этиленгликоль, фториро­ванные углеводороды, тобрамицин.

Активированный уголь назначают из расчета 1 г/кг массы. В сред­нем объем сорбента должен в 10 раз превышать объем принятого яда. Необходимую дозу энтеросорбента размешивают в 200 мл воды (в соот­ношении 1:8), вводят через зонд или дают выпить. В качестве сорбента можно использовать белок яйца (чистый белок внутрь, или 10 белков разболтать в 1 литре воды и промыть желудок), альмагель или другой антацид (даже молоко); при отравлении солями тяжелых металлов в желудок можно ввести унитиол (0,5 мл/кг).

К противопоказаниям для применения адсорбента относят отравле­ние едкими веществами (минеральные кислоты, щелочи), наличие вы­сокого риска аспирации при незащищенных дыхательных путях

По показаниям в стационаре выполняют повторные промывания желудка с интервалами в 2-3 ч.

Выведение яда из кишечника

Для этого применяют слабительные средства, очистительные клиз­мы. Солевые слабительные (сульфат магния и сульфат натрия) нельзя использовать у больных с отравлениями прижигающими ядами и с яв­лениями гастроэнтерита. Предпочтение в этом случае отдают вазелино­вому или касторовому маслу в дозе 3 г/кг массы тела. Их рекомендуют использовать и при отравлениях продуктами перегонки нефти.

В случае отравления через прямую кишку, делают очистительную клизму, после которой в ампулу прямой кишки вводят воду с активиро­ванным углем, а при отравлении ядами прижигающего действия — рас­тительное масло.

Обработка слизистых оболочек и кожи

Слизистую оболочки носоглотки и полости рта промывают теплой водой, если ребенок находится в сознании. В бессознательном состоя­нии их протирают влажным марлевым тампоном, после чего выполня­ют ингаляцию новокаина, супрастина и гидрокортизона.

При попадании токсического вещества на слизистую оболочку глаз, их необходимо как можно быстрее промыть теплой водой с помощью резинового баллончика или шприца; затем необходимо закапать 1% раствор новокаина с адреналином. При накожной аппликации токсинов

 

проводят смывание яда теплой водой (при попадании негашеной извес­ти — 20% сахарным сиропом) или антидотом, при этом следует избегать механического растирания. В случае отравления фосфорорганически-ми соединениями оказывающий помощь должен быть в резиновых пер­чатках.

Специфическая (антидотная) терапия

Противоядие — компонент терапии, который значительно облегчает борьбу с интоксикацией. Специфические антидоты существуют лишь для небольшого числа ядов, и они различны по механизму своего действия. Универсальных антидотов не существует. Одновременное введение нескольких противоядий может привести к потенцированию специфического действия токсина.

Принципы антидотной терапии: начало в первые часы (70% антидо­та должно быть введено в первые 6-12 ч после отравления), использо­вание максимальных дозировок, полная уверенность в генезе отравле­ния. Введение антидотов желательно, но не всегда возможно. Госпита­лизация больных с любой степенью тяжести отравления (даже при по­дозрении на отравление) осуществляется только в реанимационное от­деление.

Инфузионная терапия и управляемый диурез

Наиболее распространенным способом выведения яда из крови ос­тается водная нагрузка, которую назначают во всех случаях отравлений. На догоспитальном этапе и в неспециализированном стационаре интен­сивность водной нагрузки у детей с подозрением на отравление должна составлять 3 мл/кг массы тела ребенка в час. При сомнолентности и других признаках I—II степени угнетения ЦНС проводят терапию в та­ком же объеме, но в этих случаях жидкость (5% глюкоза, реополиглю-кин) и лазикс назначают внутривенно. Возрастные величины суточной потребности в воде составляют для детей 1-2-х лет 120 мл/кг; 4-6 лет — 100 мл/кг; 7-10 лет — 70 мл/кг; 11-14 лет — 40 мл/кг.

При возбуждении, судорогах на догоспитальном этапе показано вве­дение диазепама; при артериальной гипотензии — преднизолона, при гиперсаливации — атропина.

Транспортировку в детское реанимационное отделение осуществля­ются в положении лежа на боку.

Меры безопасности для медицинского персонала

При оказании медицинской помощи больному с острым отравлени­ем медицинский персонал может подвергаться воздействию различных вредных факторов, начиная с догоспитального этапа.

К числу вредных факторов, в первую очередь, следует отнести воз­действие токсических веществ, выделяющихся из организма больного

 

через дыхательные пути, с поверхности кожи, промывными водами, рвотными массами и испражнениями. К наиболее опасным в этом отно­шении ядам относят фосфорорганические соединения, хлорированные углеводороды (дихлорэтан, 4-хлористый углерод), анилин.

С целью профилактики отравления медицинского персонала необ­ходимо немедленно удалять (сливать в канализацию) промывные воды и выделения больных, а отобранный для анализа материал хранить в закрытой посуде; провести санобработку кожи больного (при накожном попадании токсического вещества) проточной водой. В момент промы­вания желудка, санобработки больного целесообразно пользоваться маской-респиратором. В помещении, где оказывают помощь больным с отравлениями, должна быть эффективная вентиляция.

Потенциальную опасность для медицинского персонала могут представлять некоторые острые психические расстройства, возникаю­щие у больных с отравлениями (интоксикационные психозы, алкоголь­ный делирий, патологическое опьянение, обострение психических забо­леваний и так далее) и сопровождающиеся агрессивными действиями. Во избежание травмирования персонала следует убрать из пределов до­сягаемости для больного банки, бутылки, колющие, режущие и другие предметы, которые можно использовать в качестве орудия нападения. Все больные с отравлением должны постоянно находиться под наблю­дением медицинского персонала.

Фактором риска для медицинского персонала служит контакт с кровью больных, когда создаются условия для заражения вирусным ге­патитом, ВИЧ-инфекцией. По этой причине все манипуляции, при ко­торых неизбежен контакт с кровью больных, необходимо проводить в медицинских резиновых перчатках и маске-респираторе.