Аффективное расстройство

Аффективное расстройство

 

Основой нозологической классификации Крепелина (1896) явилось выделение двух эндогенных заболеваний:

— demenctia praecox или раннее слабоумие

—  МДП

 

МДП в отличие от раннего слабоумия, по мнению Крепелина, характерно начало в более позднем возрасте, фазное течение и благоприятный исход.

 

В настоящее время понятие МДП применяется для обозначения группы психических расстройств, характеризующимися:

1) периодичностью возникновения аутохтонных эндогенных аффективных нарушений в виде маниакальных или депрессивных фаз

2) полной их обратимостью и развитием интермиссий с восстановлением ПФ

 

Классификация депрессий в МКБ-10

Расстройства настроения (F 30 – 39)

 

F 30 Маниакальный эпизод

F 31 Биполярное аффективное расстройство (т. е. МДП). Средний возраст начала – 30 лет. Мужчины и женщины поровну.

F 32 Депрессивный эпизод

F 33 Рекуррентное аффективное расстройство (только депрессия). Средний возраст начала – 40 лет. На одного мужчину – три женщины

F 34 Хронические аффективные расстройства

F 34.0 — циклотимия

F 34.1 – дистимия

 

Средняя продолжительность депрессивной фазы – 4-9 месяцев. Средняя продолжительность маниакальной фазы – 5-6 месяцев.

 

  1. Распространенность депрессий

 

Менее 1% — лечение в психиатрической больнице

3% — амбулаторное лечение у психиатра

10% — посещение врача-интерниста по поводу соматических жалоб (маскированная депрессия)

30% — репрезентативные опросы населения (относительно депрессий)

 

  1. Этиология

 

2.1. Степень родства (генетическая):

 БАРМонополярная депрессия
Общая популяция1,512
Дальние родственники1814
Дизиготные близнецы2520
Один родитель болен3020
Двое родителей больны7550
Монозиготные близнецы7550

 

  1. 2. Нейромедиаторные теории
  2. 2. 1. Катехоламиновая гипотеза

Норадреналин. Гиперпродукция приводит к продуктивной симпмтоматики. Недостаток – к проявлениям депрессии

  1. 2. 2. Дофаминовая гипотеза. То же самое.

 

  1. 3. Концепция гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной оси

— трийодтиронин ускоряет клинический эффект антидепрессантов

— тироксин позволяет добиться интермиссии, в т. ч. у пациентов, резистентных к лечению

Это эмпирические находки. Эти препараты щитовидной железы эффективны и у тех людей, у кого функции щитовидной железы не нарушены. Это подчеркивает тесную связь депрессии с эндокринной системой.

 

  1. 4. Хронобилологическая гипотеза

 

Цикловые состояния, характерные для аффективной патологии:

— сезонное течение (обострения весна-осень)

— нарушение месячного цикла у женщин

— нарушение суточных циклов (сон-бодрствование)

Циркадно-витальный симптомокомплекс (утреннее ухудшение настроения, витальные ощущения, раннее пробуждение)

Депривация сна. Это метод лечения депрессии. Больной должен днем спать, а ночью бодрствовать. Сравниваются две группы больных: которые получают антидепрессанты и те, кого лечат депривацией сна. У последних результаты были лучше.

 

Доминирующая теория генетическая (вторая – нейромедиаторная концепция).

 

Депрессивный эпизод (или депрессивная фаза)

 

Клиническая картина. «Депрессивная триада» Крепелина:

  1. Болезненно пониженное настроение (или витальная тоска,неспособность плакать,суточные колебания настроения)
  2. Психическая (идеаторная, когнитивная) заторможенность;
  3. Двигательная (моторная) заторможенность

 

  1. Понижение настроения при эндогенной депрессии

 

1) витальная тоска (очень тяжелое состояние, больные затрудняются описать, подбирают метафоры, синонимы: «камень на сердце», «свинцовая тяжесть навалилась на грудь…» Это психическое ощущение, которое больной чувствует через соматику. Больной может наносить себе самоповреждения, чтобы заглушить тоску, но физические страдания не облегчают душевные. Переживание витальной тоски отличается от горя, которое бывает при потере близких родственников.

 

2) неспособность плакать (говорят: «Я бы поплакала, но у меня отсутствуют слезы». Это «сухая» депрессия. На фоне лечения антидепрессантами, когда у больного появляется возможность плакать, состояние больного начинает улучшаться.

 

3) суточные колебания настроения. Для эндогенной депрессии характерно плохое самочувствие по утрам. Еще даже не проснувшись, перед пробуждением уже чувствует тяжесть надвигающегося утра… А затем, к вечеру, часам к 20-22, витальная тоска ослабевает. При эндогенной депрессии утром хуже, вечером лучше. При тяжелых состояниях колебания могут отсутствовать (всегда плохо). Если появились ярко выраженные колебания настроения, депрессия ослабевает (лучше в 20ч, потом в 18 ч. и т. д.). Эндогенные больные совершают самоубийства обычно утром. При реактивной депрессии больные себя лучше чувствуют утром, и хуже вечером (устают).

 

4) депрессивное мироощущение («депрессивная блокада»). На фоне тоски, отсутствия слез и суточных колебаний возникает депрессивная блокада. Блокируются настоящее и будущее. Остается только прошлое, именно обиды и ошибки прошлого (с негативным оттенком). О будущем больной говорить не хочет, поскольку в него не верит…

 

  1. Изменения психомоторной активности и мышления

 

  1. Двигательная заторможенность – от легкой вялости до депрессивного ступора (смерть с открытыми глазами). В промежутке – расстройства: больной залеживается в постели. Не хочет вставать с постели (наступает день, бесконечный… Потом тоска начинает отпускать, и человек может встать)

 

  1. Мыслительная заторможенность – до депрессивного мутизма. Речь становится медленной, сложно подобрать слова. Депрессивный мутизм – контакт с больным невозможен. Ажитированная депрессия – пример: больная с бредом Катара, которая считала, что в наказание за отравление сыновей супом она стала бессмертной, и она мечется по отделению, просит, чтобы ее убили.

Бывает, что из этих двух групп домининует мыслительная заторможенность. Это можно перепутать с деменцией. Депрессивная псевдодеменция.

 

  1. Депрессивные идеи

 

Триада депрессивного бреда:

  • идеи самообвинения
  • идеи самоуничижения
  • идеи греховности

В настоящее время распространены – ипохондрические идеи. Или бред ущерба.

 

  1. Суицидальные мысли

 

15% больных эндогенной депрессией кончают жизнь самоубийством. ВОЗ считает 20 самоубийств на 100 000 жителей – критический порог. У нас от 28 до 70. Очень высокий уровень самоубийств в Удмуртии, в Кемеровской области. У больных депрессией – 1000 самоубийств на 100 000 больных.

 

Они не проговаривают эти свои мысли, не ставят в известность окружающих, что не хотят жить, в отличие от демонстративных истериков.

 

Вероятность реализации суицидальных намерений зависит от 3-х факторов:

  • интенсивность собственно суицидальных побуждений (это обусловлено тяжестью заболевания);
  • от психологического «антисуицидального» барьера (история жизни, обязательства в ней, религиозные воззрения, оценка себя через окружающих: подумают, что слабак…, т. е. факторы, которые удерживают);
  • от различных влияний, ослабляющих «антисуицидальный» барьер или размывают его (это суициды у родственников, например, у Хемингуэя застрелился отец… неоконченная суицидальная попытка в прошлом. По статистике у вторых суицидов больший процент завершенности. Одиночество. Одинокому человеку проще решиться на самоубийство. Даже кошка и собачка может удержать от самоубийства).

 

Эффекта от антидепрессантов надо ждать 10-12 дней. Прозак убирает двигательную заторможенность, но оставляет тоску. И больной может совершить самоубийство, в том числе и в психиатрической больнице.

 

  1. Соматические нарушения

 

Триада В. П. Протопопова, ученика Бехтерева (1917) – вегетативный симпатикотонический синдром:

  • тахикардия
  • расширение зрачков
  • спастические запоры

 

Дифференциальный диагноз эндогенной депрессии от реактивной:

 

  1. Витальная тоска – чувство горя, утраты, потери – при эндогенной депрессии, она отличается от переживания горя при реактивной депрессии.

 

  1. Усугубляет витальную тоску невозможность плакать. Эндогенная депрессия – «сухая», реактивная – слезливая (потеря).

 

  1. При эндогенной депрессии утром хуже, вечером лучше (при реактивной наоборот).

 

  1. Для эндогенных депрессий характерны депрессивные идеи (идеи самообвинения, идеи самоуничижения). Для реактивных депрессий они не характерны.

 

  1. При эндогенной депрессии высока вероятность совершения суицида. При реактивной депрессии она тоже есть, но значительно ниже.

 

Маниакальный эпизод

 

Клиническая картина «Маниакальная триада» Эмиля Крепелина

  • болезненно повышенное настоение
  • ускоренное мышление (вплоть до «скачки идей»)
  • психомоторная активность (деятельны, создают разные фирмы, они разоряются, но у них все равно все замечательно)

Для мании характерна не возбужденность, а возбудимость. Если больного манией поместить в замкнутое пространство, мания начинает гаснуть. Потому что количество контактов ограничено. И вот лечение провели, больного выписали, он адекватен – через неделю вновь мания. Произошло самораскручивание симптоматики. Увеличилось количество контактов – увеличилась активность. Это замкнутый порочный круг. Маниакальные состояния встречаются в шесть раз реже, чем депрессивные.

 

Аффективные заболевания непсихотического уровня

 

  1. Циклотимия – это аналог МДП, но более мягкого уровня. И поэтому для характеристики фаз созданы свои названия: субдепрессия и гипомания. Больные в субдепрессии пойдут к врачу-соматологу (у них плохое самочувствие), больной с гипоманией никуда не пойдет. Все первые бизмесмены были с гипоманией… Есть один нехороший нюанс: треть больных циклотимией станут больными МДП. Их гипомания станет манией, а субдепрессия – депрессией.

 

  1. Дистимия – пониженное настроение не менее 2-х лет. В советской психиатрии дистимию долго называли невротической депрессией. Два невротических конфликта: ломка динамического стереотипа – жил пенсионер в одном районе и получает хорошую квартиру в другом районе. Все шикарно, потом развилась депрессия. Или человек работал всю жизнь, до 75 лет, в определенном режиме, а потом на пенсию. И человек умирает или дает депрессию. Эмоциональная изоляция – женщина не получает от мужа эмоционального тепла, поддержки. И развивается депрессия.

 

  1. Соматизированная депрессия («маскированная», «вегетативная», «матовая», «стертая», «депрессия без депрессии» и т. д.). Нет жалоб на пониженное настроение, но есть соматические жалобы.