Галлюцинаторно-бредовые состояния

Галлюцинаторно-бредовые состояния

1. Острые галлюцинаторно-бредовые состояния:
а) острые паранойяльные состояния. Состояние характери-
зуется остро возникающим интерпретативным бредом. По сво-
ей структуре (отчетливое преобладание бреда толкования с тен-
денцией к систематизации) и содержанию бредовых расстройств
(бред преследования, отравления, ипохондрический и т.д.)
клиническая картина этой рубрики в значительной степени напо-
минает картину паранойяльного этапа хронического бреда. Одна-
ко стремительное развитие (в течение нескольких дней или не-
дель), отсутствие полной завершенности, тенденции к системати-
зации и выраженные признаки остроты состояния (растерянность,
элементы бреда значения, аффективно-бредовая напряженность
с тревогой и подавленным настроением) позволяют легко отли-

чить данное состояние от хронического паранойяльного бреда.
Наряду с наиболее часто встречающейся персекуторной темати-
кой в некоторых случаях может развиться острый паранойяльный
бред с экспансивным содержанием: идеи величия, изобретатель-
ства, реформаторства, эротического характера, обычно на фоне
гипоманиакального аффекта. В позднем возрасте часто наблюда-
ются паранойяльные идеи ущерба или ревности. Галлюцинации
и псевдогаллюцинации при остром паранойяльном синдроме либо
полностью отсутствуют, либо представлены рудиментарно;
б) острые бредовые (параноидные) состояния. Для данных
состояний характерно острое, почти внезапное начало и быстрое
развитие развернутого психопатологического синдрома острого
чувственного бреда, с недоумением и растерянностью, аффек-
том страха, тревоги, симптомами положительного и отрицатель-
ного двойника, вербальными иллюзиями и галлюцинациями.
Бредовые расстройства ярки, образны, конкретны и различны
по содержанию (идеи преследования, отношения, протекцион-
ного характера и т.д.), в то же время отсутствует систематизация.
Окружающая обстановка, разговоры воспринимаются больными
иллюзорно; выражен бред значения. В разговорах больные слы-
шат намеки, угрожающие реплики в свой адрес; предметы имеют
особый многозначительный смысл. Больные уверены, что вокруг
ведется непонятная игра, все изменяется как в калейдоскопе.
Симптоматика крайне подвижная, непостоянная. Имеющийся
бред воздействия и явления психического автоматизма также
чувственны, конкретны, остры и непоследовательны. Острые
бредовые состояния часто наблюдаются как этап в развитии
онейроидного синдрома и в этих случаях шифруются соответ-
ствующим кодом. В данную группу такое состояние включается
только при «абортивных» приступах (от редуцированного оней-
роида они отличаются содержанием бредовых расстройств).
Сюда же следует относить острые бредовые состояния, разви-
вающиеся вслед за нерезко выраженными аффективными рас-
стройствами (гипоманиакальными и субдепрессивными). В этих
случаях помимо бреда значения, инсценировки, тревоги со стра-
хом и растерянностью имеет место интерпретативный бред, как
правило, обыденного содержания;

в) острые галлюцинаторные состояния без синдрома Кан-
динского—Клерамбо. Состояние характеризуется обильными,
крайне изменчивыми по содержанию и внешней проекции ис-
тинными вербальными галлюцинациями. «Голоса» могут быть
как фрагментарными, не связанными между собой по тематике,
так и приобретать сценоподобный (с единой фабулой) харак-
тер. Ориентировка больных сохранена, сознание не нарушено.
Аффективные расстройства определяются чувством страха,
тревоги. Поведение больных зависит от содержания «голосов»;
часто больные возбуждены. Бредовые высказывания не имеют
тенденции к систематизации и представляют собой некритич-
ный пересказ содержания галлюцинаторной информации (гал-
люцинаторный бред). Изменения в окружающей обстановке
нередко тотчас отражаются на интенсивности и содержании
галлюцинаторных проявлений;
г) острый синдром Кандинского—Клерамбо. Для данного со-
стояния характерно острое возникновение выраженных при-
знаков разнообразных психических автоматизмов на фоне аф-
фекта страха, тревоги и чувства растерянности. Бредовые идеи
воздействия отличаются большой чувственностью, остротой,
несистематизированностью и изменчивостью, ипохондрически-
ми идеями. Имеющиеся галлюцинаторные и псевдогаллюцина-
торные расстройства также изменчивы и ярки. Окружающая
обстановка воспринимается как при бредовых расстройствах;
могут наблюдаться ложные узнавания, бред интерметамор фозы,
отдельные кататонические включения. Присутствуют разно-
образные психические автоматизмы: ассоциативные (симптомы
открытости, ментизма, насильственного мышления), сенесто-
патические (вызванные ощущения), аффективно-эмоциональ-
ные (сделанное настроение), моторные (сделанные движения,
поступки) и т.д.
Больные чувствуют себя полностью управляемыми, а дея-
тельность собственного организма отчужденной, «сделанной»,
насильственной. В одних случаях явно преобладает какой-то
один автоматизм, в других могут наблюдаться все автоматизмы
одновременно. Степень их выраженности различна: от симпто-
мов открытости и ментизма до чувства полного овладения.

2. Хронические галлюцинаторно-бредовые состояния:
а) галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского—Кле-
рамбо. Для параноидных состояний, относимых к данной ру-
брике, характерно преобладание в клинической картине псевдо-
галлюцинаций и явлений психических автоматизмов. Развитие
этого состояния, как правило, начинается с возникновения вер-
бальных иллюзий и элементарных галлюцинаций. В дальнейшем
появляются «голоса», сначала индифферентного (комментиру-
ющие мысли и поступки больных), а в последующем и персе-
куторного содержания. Отмечается также переход истинных
галлюцинаций в псевдогаллюцинации, к которым в дальнейшем
присоединяются и другие компоненты синдрома психического
автоматизма. В других случаях бредовые расстройства могут
предшествовать развитию развернутого синдрома Кандинско-
го—Клерамбо, однако с возникновением псевдогаллюциноза
бред принимает галлюцинаторный характер. «Голоса» коммен-
тируют поведение больных и происходящее вокруг, повторя-
ют или внушают мысли, противоречивые приказы, сообщают,
что именно они вызывают те или иные ощущения, влияют на
мысли, управляют деятельностью больного. Наиболее часто
и раньше остальных наблюдаются идеаторные компоненты пси-
хических автоматизмов, позже и реже — сенсорный и сенестопа-
тический, а также моторный. В некоторых случаях в состоянии
больных преобладают множественные неприятные нелокализо-
ванные причудливые ощущения в теле, сопровождающиеся, как
правило, галлюцинациями общего чувства и функциональными
псевдогаллюцинациями. Появляются бредовые идеи заражения,
болезни. Однако сенестопатические расстройства при данном
синдроме сохраняют характер сделанности, насильственности
и чуждости, сочетаются с бредом физического воздействия. В от-
личие от бредового варианта синдрома Кандинского—Клерамбо
в данном случае имеющиеся бредовые расстройства не занимают
доминирующего положения в клинической картине, они более
образны, без выраженной систематизации бреда;
б) бредовой вариант синдрома Кандинского—Клерамбо.
Данное состояние характеризуется преобладанием в клиниче-
ской картине бредовых расстройств. При этом превалирует бред
психического и физического воздействия с различными вариан-

тами фабулы: идеи преследования, метаморфозы, одержимости,
двойника, благожелательного воздействия и т.д. Психические
автоматизмы представлены как в виде отдельных компонентов,
так и всеми видами сразу: идеаторным (открытость, овладение),
моторным (отчуждение движений), сенсорным (вызванные при-
чудливые ощущения). Поведение больного определяется псев-
догаллюцинаторными переживаниями. Больные рассказывают
о преследователях, которые воздействуют на них посредством
гипноза, телепатии, с помощью разного рода аппаратов, управ-
ляют их мыслями, отнимают память, вмешиваются в физиче-
ские отправления и т.д. Больные не столько «ощущают» это
воздействие, сколько «знают» о нем, «знают» о сделанности
своих поступков, мыслей и т.д. Иногда развитие этого варианта
синдрома Кандинского—Клерамбо приводит к бредовой депер-
сонализации. В таких случаях больные сообщают, что они пе-
рестали руководить своими мыслями, поступками, чувствами,
стали «управляемыми роботами», «механизмами», «автоматами»
в руках своих преследователей;
в) параноидные состояния с явлениями циркулярности.
Особенность клинической картины при данных состояниях —
сочетание стойких параноидных расстройств с аффективными,
которые могут иметь циркулярный характер. Бредовые нару-
шения и психические автоматизмы занимают основное место
в клинической картине, но аффективные колебания несколько
видоизменяют и своеобразно окрашивают их. В периоды припод-
нятого настроения, при сохранении прежней бредовой фабулы
и психических автоматизмов, больные становятся более откры-
тыми и разговорчивыми, иногда — экзальтированными и ду-
рашливыми. Появляются отрывочные высказывания о собствен-
ной значимости, идеи реформаторства, изобретательства и т.д.
Смена аффекта на депрессивный приводит к тому, что больные
замыкаются, становятся малоподвижными, иногда у них могут
наблюдаться суицидальные тенденции. Бредовая симптоматика
и психические автоматизмы сохраняются, хотя тематика бреда
может несколько меняться;
г) бред обыденных отношений (с галлюцинациями). Основ-
ная особенность клинической картины в данных случаях состо-
ит в том, что ведущие бредовые расстройства характеризуются«малым размахом», бредовая фабула включает ограниченное
число людей, касаясь непосредственного окружения больных,
и не выходит за пределы взаимоотношений в семье, с соседями
по квартире, сотрудниками по работе. Наиболее частое содержа-
ние бреда — идеи преследования, ущерба, отравления, ревности.
Больные считают, что родственники, соседи и т.д. хотят причи-
нить им зло, отравить, выселить из квартиры, развести с мужем
и т.п.: соседи каким-то образом, подобрав ключи, проникают
к ним в комнату, роются в их вещах, портят мебель и белье, под-
сыпают в пищу соль, отраву и т.д. Сослуживцы распускают о них
порочащие слухи, начальство дает невыгодную работу, муж изме-
няет с соседкой. Помимо бредовых расстройств в таких случаях
обязательно выявляются галлюцинаторные явления и психи-
ческие автоматизмы, имеющие рудиментарный, эпизодический
характер. В инволюционном возрасте для больных характерны
вербальные иллюзии, оклики, обонятельные, вкусовые и вер-
бальные галлюцинации (псевдогаллюцинации);
д) редуцированные параноидные состояния. Этот раздел
объединяет разнообразную группу состояний, в клинической
картине которых обнаруживаются все компоненты параноидной
симптоматики, однако она представлена в крайне неразверну-
том и рудиментарном виде. У больных иногда остается созна-
ние болезненности своих переживаний. Бредовые расстройства
почти не изменяют поведение больных, поэтому такие больные
реже госпитализируются, а иногда сохраняют трудоспособность.
Психические автоматизмы также рудиментарны, наблюдаются
эпизодически. Сюда следует относить и бредоподобные фанта-
зии псевдогаллюцинаторного характера. В некоторых случаях
сохраняется сознание того, что фантастические переживания —
плод творчества самогo больного, но вместе с тем существует
бредовая система интерпретативного характера. При этих со-
стояниях наряду с галлюцинациями воображения, истинными
и функциональными галлюцинациями также могут отмечаться
псевдогаллюцинаторные расстройства;
е) хронические вербальные галлюцинации (без синдрома
Кандинского—Клерамбо). Состояние больных в этих случаях
характеризуется обильными истинными вербальными галлю-
цинациями. Содержание «голосов» может носить индифферентный, комментирующий (осуждающий или доброжелательный),
советующий, реже интерпретативный характер. Больные часто
могут четко указать направление и источник «голоса», дать его
характеристику по высоте тона, тембру и т.д. Такие бредовые
расстройства не имеют собственной фабулы, а только интерпре-
тируют содержание «голосов». При обострении состояния рез-
ко усиливается интенсивность галлюцинаторных расстройств,
больные становятся молчаливыми, настороженными, часто от-
решенными, интенсивно прислушиваются к «голосам». Изредка
может наблюдаться двигательное возбуждение;
ж) тактильные галлюцинозы. Состояние больных определя-
ется мнимыми ощущениями прикосновений инородных тел или
живых организмов, боли, холода и т.д., ощущениями поражения
кожи и подкожных тканей мелкими паразитами или мелкими
неодушевленными предметами (осколками стекла, песчинками
и т.д.). Галлюцинаторные расстройства, как правило, сочетаются
с бредом одержимости (дерматозойный бред Экбома в пресе-
нильном возрасте);
з) несистематизированные бредовые идеи, в том числе
с аффективными расстройствами. В данную рубрику отнесена
довольно разнообразная группа состояний со стойкими неси-
стематизированными бредовыми идеями разного содержания:
отношения (в том числе сенситивного типа), преследования,
отравления, ревности, изобретательства и т.д. Часто бредовые
расстройства сопровождаются окликами; вкусовыми, обонятель-
ными и другими галлюцинациями. Однако выраженных прояв-
лений психического автоматизма не наблюдается. Особенность
бредовых расстройств — их стойкость без тенденции к система-
тизации, даже при довольно большой длительности синдрома.
В некоторых случаях отмечаются стертые аффективные нару-
шения (затяжные стертые субдепрессии или гипомании), иногда
сменяющие друг друга;
и) резидуальные бредовые и галлюцинаторные состояния.
К данной группе относят состояния, клиническая картина ко-
торых исчерпывается остаточными резидуальными бредовыми
и галлюцинаторными расстройствами после перенесенных (чаще
острых) психотических состояний. В этих случаях у больных
восстанавливается ориентировка, появляется сознание болезни и понимание того, что многие их переживания являлись результатом заболевания, но полная критика к перенесенному при-
ступу и к настоящему состоянию возникает не сразу. Больные
еще некоторое время продолжают высказывать бредовые идеи,
соответствующие отдельным галлюцинаторным или бредовым
переживаниям, наблюдавшимся во время психотического при-
ступа, принимают эти расстройства по-прежнему за реальность.
Постепенно резидуальные бредовые расстройства редуцируются,
критика полностью восстанавливается.
3. Парафренные состояния:
а) систематизированные парафрении. Состояния, относи-
мые к данной группе, как и другие парафренные расстройства,
отличаются богатством психопатологического содержания. Для
данного синдрома в клинической картине характерно сочета-
ние фантастического бреда величия, часто сопровождающегося
бредом иного происхождения (обычно высокого) и системати-
зированного интерпретативного бреда преследования. Одно-
временно наблюдаются бред физического воздействия, явления
психических автоматизмов с псевдогаллюцинациями, также
приобретающими фантастический характер, ретроспективная
бредовая оценка прошлого, ложные воспоминания и узнавания.
Однако признаки синдрома Кандинского—Клерамбо выражены
относительно слабо. Ведущее место занимают систематизиро-
ванный интерпретативный бред преследования и фантасти-
ческие идеи величия. Бредовые расстройства обладают боль-
шой эмоциональной насыщенностью. В отличие от острой па-
рафрении отсутствуют выраженные аффективные расстройства
и признаки остроты состояния (ложные узнавания как особая
форма абсурдных идей). Фон настроения повышен, с оттенком
благодушия. Иногда, несмотря на пышную психопатологиче-
скую симптоматику, больные длительное время сохраняют про-
фессиональные навыки;
б) галлюцинаторные парафрении. В отличие от предыду-
щего состояния в данном случае доминирующее место в кли-
нической картине занимает синдром Кандинского—Клерамбо.
Бред менее систематизирован и часто носит характер изложе-
ния псевдогаллюцинаторной информации. Преобладают псев-
догаллюцинаторные расстройства. «Голоса» сообщают больным

всевозможные фантастические сведения, предсказывают бле-
стящее будущее, информируют больного о принадлежащих ему
талантах и величии, подсказывают «идеи», сообщают о высоком
происхождении, называют наместником бога на земле, богом
и т.д. Больные утверждают, что «голоса» принадлежат всемир-
но известным личностям, божеству. Наблюдаются также сен-
сорные, кинестетические и зрительные псевдогаллюцинации.
Бред воздействия и псевдогаллюцинаторные расстройства чаще
имеют благожелательный оттенок, настроение больных благо-
душно-приподнятое. В некоторых случаях при враждебном от-
тенке псевдогаллюцинаторных расстройств состояние больных
довольно мучительно, сопровождается сниженным настроени-
ем. Особенно это характерно для случаев, когда преобладают
сенестопатические расстройства, также приобретающие крайне
причудливый и фантастический характер. В позднем возрас-
те вербальные галлюцинации могут носить преимущественно
характер истинных галлюцинаций, нередко присоединяются
тактильные галлюцинации;
в) конфабуляторная парафрения. В данном случае клини-
ческая картина определяется сочетанием разнообразных прояв-
лений синдрома Кандинского–Клерамбо с выраженными кон-
фабуляторными расстройствами. Конфабуляции, как правило,
имеют фантастическое содержание. В результате возникает кон-
фабуляторный, чаще мегаломанический бред. В этом состоянии
у больных обычно преобладает благодушное настроение;
г) редуцированные формы парафренных состояний. Данные
состояния характеризуются неразвернутостью фантастических
бредовых идей величия, неяркой выраженностью симптомов
психического автоматизма и отсутствием систематизации бре-
довых расстройств.
4. Кататонические синдромы:
а) кататоно-параноидные состояния. В эту группу отно-
сят состояния, клиническая картина которых характеризуется
сочетанием кататонических и галлюцинаторно-параноидных
расстройств (при этом дифференцированная оценка состояния
не представляется возможной);
б) острые люцидно-кататонические состояния характери-
зуются преобладанием кататонической симптоматики, проявля-

ющейся в повышении мышечного тонуса, особенно мышцы шеи
и верхних конечностей, скованности движений, кратковремен-
ных застываний в однообразной позе, негативизме, немотиви-
рованном смехе. Временами больные беспокойны и суетливы,
порываются куда-то бежать, задают нелепые вопросы. Кататони-
ческие расстройства сопровождаются растерянностью, аффектом
недоумения, напряженностью и подозрительностью, необосно-
ванной тревогой, чувством страха. Больные эпизодически или
непрерывно испытывают слуховые галлюцинации, высказывают
отрывочные идеи преследования, отношения, психического воз-
действия. Часто выявляются элементы психического автоматиз-
ма. В речи больных отмечаются разорванность, соскальзывание.
Вместе с тем признаки острого бреда, бредового восприятия, яв-
ления интерметаморфозы и иллюзорные переживания у больных
не обнаруживаются, чем эти состояния и отличаются от онейро-
идно-кататонических;
в) состояния кататоно-гебефренного и кататонического
возбуждения, в том числе с галлюцинациями. Кататоно-гебе-
френные состояния характеризуются сочетанием кататоническо-
го возбуждения с чертами дурашливости и пуэрильности в пове-
дении на фоне эйфорически приподнятого настроения. Больные
возбуждены, гримасничают, кривляются, громко хохочут, иногда
кричат, поют, приплясывают, прыгают на постели и т.д. В неко-
торых случаях наблюдается речевое (выраженное) возбуждение
с нелепыми высказываниями, плоскими шутками, разорванно-
стью, эхолалией, вычурными неологизмами, импульсивными
выкриками. Иногда обнаруживаются отрывочные, нелепого
содержания фрагментарные галлюцинаторно-бредовые пере-
живания и высказывания. Кататоно-гебефренное возбуждение
может иметь характер пуэрильного поведения. Больные ведут
себя как маленькие дети, шалят, дурачатся, сюсюкают. В целом
кататоно-гебефренное возбуждение характеризуется непродук-
тивностью и нелепостью. В более тяжелых случаях, особенно при
шизофрении, может наблюдаться элементарное кататоническое
возбуждение. Двигательное возбуждение становится стереотип-
ным: больные совершают однообразные движения, напоминаю-
щие гимнастические, с частыми ритмичными их повторениями
и т.д. В других случаях на высоте состояния может отмечаться

импульсивное кататоническое возбуждение. При этом больные
совершают неожиданные, внешне абсолютно не мотивирован-
ные поступки, часто агрессивного характера — набрасываются
на окружающих, ломают вещи и т.д. Импульсивные действия
характеризуются неожиданностью, бессмысленностью и быстро-
той совершения. Наряду с двигательными стереотипиями отме-
чается мышечное напряжение, эхопраксии. Следует иметь в виду,
что картины кататонического возбуждения в зависимости от за-
болевания, при котором они наблюдаются, могут значительно
отличаться друг от друга, например, не сопровождаться мышеч-
ным напряжением, неологизмами в речи и т.д.;
г) кататонический ступор, в том числе с галлюцинациями.
Состояние характеризуется преобладанием двигательной за-
торможенности, вплоть до полной обездвиженности. Типичным
является принятие однообразных, неестественных, вычурных,
нередко эмбриональных поз. Часто отмечаются симптомы «воз-
душной подушки», «хоботка», «капюшона». Выражены актив-
ный и пассивный негативизм, мутизм, нередко такие больные
отказываются от еды. Мышечный тонус резко повышен, иногда
присутствуют симптомы восковой гибкости. Выражение лица
застывшее, маскообразное. Тщательное исследование при отсут-
ствии полного мутизма позволяет обнаружить наличие отры-
вочных бредовых переживаний. Отмечается сальность кожных
покровов, задержка слюны во рту, мочеиспускания и дефекации.
В других случаях полностью отсутствует мышечное напряже-
ние (вялый ступор), наблюдаются известная театральность по-
ведения, «игра мимики», вегетативные реакции при упоминании
о травмирующих моментах и т.д.