Кататонический синдром

Кататонический синдром

 

Термин «кататония» — К. Кальбаум (1874)

 

Кататония – психическое расстройство с преобладанием нарушений в двигательной сфере, характеризующееся двумя полярными состояниями: акинеза или заторможенности (супора) и гиперкинеза или кататонческого возбуждения.

 

1. Кататонический ступор

 

1. 1. Симптомы повышенного мышечного тонуса (это основная характеристика кататонического синдрома)

— полная или частичная обездвиженность

— вынужденная (эмбриональная, внутриутробная) поза, это связано с тем, что мышечный тонус повышен во всех мышцах, а так как сгибатели сильнее разгибателей, и он сворачивается в эту позу

— симптом «капюшона» (стремление больного натянуть себе на голову одеяло, простынь…)

— симптом «хоботка» (губы вытянуты вперед)

— восковая гибкость (собственно каталепсия), больному можно придать любую, самую неудобную позу, и он будет его долго сохранять (например, поднять ему руку – он так и будет с поднятой рукой)

А) «воздушной подушки» (симптом Дюпре) – повышенный тонус мышц шеи. Может лежать, не донеся голову до реальной подушки.

Б) симптом «зубчатого колеса» — подняли больному руку, отпускаем ее, она опускается толчками

— пассивная (автоматическая) подчиняемость – придаем любую позу больному, и он не будет сопротивляться.

 

1. 2. Негативизм (сопротивление)

— пассивный негативизм: больной не выполняет инструкции, которые я ему даю. Говорю: «закрой глаза» — не закроет. «Протяни мне руку» — не протянет.

— активный негативизм: больной выполняет действия, противоположные тем инструкциям, которые я ему даю. «Закрой глаза» — откроет. «Убери руку» — протянет. Зная этот механизм, можно в какой-то степени управлять поведением больного.

 

1. 3. Мутизм (отсутствие речевого контакта).

— симптом Павлова (парадоксальная фаза). Сильные раздражители начинают вызывать слабые реакции, а слабые раздражители – сильные. Если с больным разговаривать обычным голосом: «Как Вас зовут?» — он не ответит. Если то же самое прошептать ему на ушко, может ответить. Каталепсия – процесс торможения в НС.

— симптом Саарма: больной не отвечает на вопросы, которые я задаю ему, но отвечает на вопросы, которые я задаю его соседу по койке.

 

Онейроид часто сопровождается кататоническим синдромом. Он часто мутичен. Но есть некоторые приемы, которые позволяют вступить в контакт.

 

1. 4. Сомато-вегетативные нарушения (слюнотечение, сальность кожных покровов, гипергидроз (повышенная потливость), цианоз кончика носа и ушей (синий цвет за счет преобладания венозной крови), снижение болевой чувствительности, анорексия – отказ от приема еды в силу негативизма).

 

Сейчас классических кататонических синдромов практически не встречается, раньше их было больше (сейчас – за счет фармпрепаратов). Раньше такой больной мог умереть от застойной пневмонии.

 

2. Кататоническое возбуждение («пустое», моторное, «стремление к движению»)

 

В психиатрии есть два вида возбуждения: психо-моторное и моторное. Психомоторное – больной видит устрашающие галлюцинации, слышит угрожающие голоса, у него депрессия и он мучается. Это возбуждение обусловлено психическими расстройствами. Оно проще, мы понимаем, с чем возбуждение связано.

 

Моторное возбуждение не связано с психопатологической продукцией. Нет ни бреда, ни галлюцинаций. Лежал две недели в кататоническом ступоре – и вдруг вскочил, напал на другого больного, или разнес в щепы шкаф и выкинул в окно и т. п. Такие больные всегда находятся в смотровой палате.

 

2. 1. Внезапный, импульсивный, бессмысленный, не мотивированный характер возбуждения, нередко агрессивно-разрушительного содержания.

 

2. 2. Паркинезии (парамимии) – стпреотипно морщит лоб, губы

2. 3. Стерпотипии

— эхомимия (мимика)

— эхопраксия (повторяет действия)

— эхолалия (повторяет речь)

 

2. 4. Бессвязная речь, вербигерации (повторение предыдущего), миморечь.

 

Два вида кататонического синдрома

— «люцидная» кататония (пустой синдром без онейроида, на фоне ясного состояния сознания)

— онейроидно-кататонический синдром (более острый, эффективность лечения его выше)

Одной из форм шизофрении является кататоническая шизофрения – страдает двигательная сфера (есть еще параноидная шизофрения – страдает мышление и гебефреническая шизофрения – страдает эмоциональная сфера и простая шизофрения).

 

Гебефренический синдром

 

Термин «гебефрения» (от греч. Геба – богиня молодости) Е. Геккер (1871)

Гебефрения – это сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью и лабильным аффектом.

 

— Регресс поведения: могут регрессировать до младенческого возраста (не пользуется столовыми предметами при еде…)

— Речь: неологизмы, эхолалия, бессвязность

— Паракинезии: достаточно вычурные движения будет совершать

 

Гебефрения + кататония. Они часто сочетаются. Возбуждение может носить кататонический характер. Это один из вариантов злокачественной шизофрении.

 

Синдромы помрачения сознания

 

1. Снижение уровня сознания

1. 1. Оглушение

1. 2. Сопор

1. 3. Кома

 

2. Синдромы помрачения сознания

2. 1. Делирий

2. 2. Онейроид

2. 3. Аменция

2. 4. Сумрачное помрачение сознания

 

Помраченное состояние сознания не есть крест на жизни больного. Та продукция, которая встречается, не является диагностической. Чем острее психоз, тем лучше прогноз для больного.

 

Синдромы органического поражения ГМ

 

1. Психоорганический синдром (триада Вальтер-Бюэля):

— нарушение интеллекта

— нарушения памяти

— нарушение эмоциональности

 

2. Корсаковский амнестический синдром:

2. 1. Расстройства памяти:

— фиксационная амнезия

— ретроградная амнезия

2. 2. Амнестическая дезориентировка

2. 3. Парамнезии

— псевдореминисценции

— конфабуляции

2. 4. Снижение критического отношения к своему состоянию.

 

Синдромы слабоумия

 

1. Врожденное слабоумие (олигофрения)

2. Приобретенное слабоумие (деменция)

— лакунарная (парциальная) – сохранно ядро личности, расстройства памяти может быть более тяжелым, чем при тотальной

— тотальная

 

ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ

 

Классификация психических расстройств

 

Первая классификация психических болезней – Ф. Платер (17 век).

 

23 вида психических болезней были сгруппированы в 4 класса:

Ослабление

Усиление

Уничтожение: мания, меланхолия, ипохондрия, гидрофобия, френит (френ – душа, то, что на –ит – воспаление).

Извращение психических функций. Комоцио аними: душевные потрясения (страх, тревога).

 

Классификация шотландского врача У. Куллена (1769). Ввел в медицину термин «невроз». И все душевные расстройства по Кулену были неврозы. Неврозов по Куллену насчитывалось 4 отряда, 27 родов и более 100 видов (Карл Линней, составивший классификацию животного мира, тут – по аналогии).

 

Джон Броун ввел в науку два термина: «стения» и «астения».

 

Филипп Пинель (1745 – 1826). Снял цепи с душевнобольных.

Жан Этьен-Доминик Экскироль (1772 – 1840). Разделил иллюзии и галлюцинации.

С них началась научная психиатрия. Начали вестись карты болезни душевнобольных.

 

Н. Н. Баженов (1892): Ф. Пинель «возвел сумасшедшего в ранг душевнобольного… и психиатрия обрела объект своего исследования».

 

Ф. Пинель «Медико-философское учение о душевных болезнях» (1801).

Мания

Мания без бреда (сейчас это психопатии)

Меланхолия

Слабоумие

Идиотизм

Это практическая классификация.

 

Термин «психиатрия» был введен Й. Рейлем в 1803.

 

Клинико-нозологическое направление в классификации психических болезней

 

1822 г. А. Бейль «прогрессивный паралич» или сифилис ГМ. Бледная трепонема выделена в крови С. Вассерманом в 1833 г., в головном мозге она была обнаружена в 1913 г. японским ученым Х. Ногуши.

 

Клинический подход: клиническая картина и чем это закончится. Считается, что прогрессивный паралич – единственная нозологическая единица в психиатрии, При которой существует доказанная этиология, патогенез, клиническая картина и исход.

 

1852 г. – Ж.-П. Фальре и Ж. Байарже «циркуляторное помешательство», или помешательство с двумя формами – меланхолией и манией, которые чередуются светлыми промежутками.

 

1898 г. Э. Крепелин «маниакально-депрессивный психоз». Этим термином мы пользуемся и сейчас.

 

«Концепция единого психоза»

 

Г. Нейман, Э. Целлер, В. Гризингер (1817 – 1868).

Ю. Каннабих (1929): «психиатрия делится на психиатрию до и после Гризингера».

 

В. Гризингер считал, что различные формы помешательства являются лишь отдельными стадиями одного (единого) болезненного процесса. Ранее считали разными заболеваниями, потому что видели больного на разных этапах их болезни. Но нет отдельных болезней, есть течение единого психоза.

 

Любое психическое заболевание, согласно Гризингеру, в своем развитии проходит 4 стадии:

Меланхолия

Мания

Бред со спутанностью, затем систематизированный бред

Деменция (слабоумие)

 

«Концепция единого психоза» заложила основы т. н. «психиатрии течения» (динамики психических заболеваний). Если раньше в основном рассматривали статику, стала важна динамика процесса.

 

Накопление знаний в психиатрии:

 

1852 – Б. Морель – раннее слабоумие

1866 – К. Либермайстер – делирий

1871 – Э. Геккер – гебефрения

1874 – К. Кальбаум – кататония (1882 – циклотимия)

1881 – Т. Мейнерт – аменция

1886 – Э. Морселли – дисморфофобия

1891 – В. Маньян – хронические бредовые психозы (паранояйльный – параноидный – парафренный)

1890 – В. Х. Кандинский – псевдогаллюцинации

 

В 1890 В. Х. Кандинский описал идеофрению, 4 формы:

— простая

— кататоническая

— периодическая

— острая и хроническая галлюцинаторная

Это прообраз шизофрении.

 

Идеофрения – прообраз понятия «шизофрения» (20 в.)

 

В 1887 С. С. Корсаков выделил «острую алкогольную энцефалопатию»: сочетание психических нарушений в сфере памяти с неврологическими нарушениями в виде полиневрита.

 

12 Международный медицинский конгресс (1897) проф. Ф. Жолли – «болезнь Корсакова». В настоящее время: «Корсаковский амнестический синдром». Мы разделили комплексное расстройство, описанное Корсаковым, на расстройство памяти и полиневрит. Оставили только расстройство памяти + утрата критического отношения к своему состоянию.

 

Создатель нозологического направления в психиатрии – Эмиль Крепелин.

 

«Течение и исход болезни строго соответствуют ее биологической сущности».

 

1896 – раннее слабоумие (dementia praecox). Критерии выделения: течение и исход.

Раннее слабоумие – начинается в раннем возрасте, течет прогредиентно и заканчивается исходом в слабоумие (поглупение). Это прообраз шизофрении.

 

Раннему слабоумию Крепелин противопоставлял «циркулярное помешательство» Фальре и Байарже (1898 – «маниакально-депрессивный психоз»).

 

МДП – начало в более позднем возрасте, чередование маниакальных и депрессивных фаз, между которыми больной возвращается в состояние психической нормы.

 

Дихотомия двух эндогенных заболеваний – раннее слабоумие – маниакально-депрессивный психоз.

 

Сербский не признал концепцию Крепелина. А как же мы поставим диагноз раннего слабоумия? После исхода?

 

Шизофрения – характерное дефектное состояние. А для МДП – возврат к психической норме.

 

Классификация психических заболеваний Э. Крепелина

 

Душевные расстройства при травматических повреждениях мозга

Душевные расстройства при других органических заболеваниях мозга

Душевные расстройства при отравлениях:

— алкоголизм

— морфинизм и другие наркомании

— отравления угарным газом

 

И т. д.

 

К. Бонгеффер (1908, 1910) – «экзогенный тип реакций».

 

Удар по классификации Крепелина.

 

Несмотря на огромное разнообразие причин, способных вызвать органические поражения ГМ (инфекции, интоксикации, травмы, опухоли, сосудистые и эндокринные заболевания и т. д.) обнаруживается значительное сходство между проявлениями различных заболеваний.

 

Экзогенные реакции:

Оглушение

Делирий

Аменция

Сумеречное помрачение сознания

Острый галлюциноз

Позднее были добавлены (1917):

Аффективные расстройства

Астенический синдром

Амнестический (Корсаковский) синдром

Нет нозологической специфичности этих реакций, какими бы внешними факторами они не вызывались.

 

Самый последний удар по нозологическому направлению в психиатрии наносит фармакологическая революция. 1952 г. – аминазин («берущий НС»).

 

50-е гг. 20 века «психофармакологическая революция». Несущественно, в рамках какой нозологической единицы возникает депрессия, галлюцинация, бред. Потому что препараты действуют только на депрессию, или только на галлюцинации, или только на бред.

 

Появился новый термин: «симптомы-мишени». Лечим симптомы, вне зависимости от нозологии. Оказалось, что для психиатра не важна, какова нозология. Мы лечим симптомы-мишени. Это мощный удар по нозологической классификации в психиатрии. Пока создать нозологическую классификацию в психиатрии невозможно. Остался только единственный «золотой стандарт», нозологическая форма – прогрессивный паралич.

 

Национальные классификации психических расстройств:

— французская (синдромально ориентированная)

— немецкая (нозологически ориентированная)

— английская (занимаются психометрическими исследованиями, шкалы для определения депрессии, эффекта психофармакотерапии)

— американская (у них позже психиатрия возникла, эклектичность классификаций)

— отечественная (русская, советская, российская) – нозологическая, мы близки к немцам.

 

Итог: психиатры перестали понимать друг друга. Не стало общей терминологии, статистики.

 

Международная классификация психических болезней (МКБ)

— 1948. МКБ-6. Впервые – классификация психических болезней, чтобы психиатры стали понимать друг друга. В Америки приняли на ура, у нас плохо происходит.

— 1995. МКБ-10. Пользуемся до настоящего времени.

 

Классификация психических расстройств по МКБ-10. Основные рубрики

 

F 0 – Органические, включая соматические, психические расстройства.

F 1 – Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ.

F 2 – Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F 3 – Аффективные расстройства (расстройства настроения)

F 4 – Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

F 5 – Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F 6 – Нарушения зрелой личности и поведения у взрослых

F 7 – Умственная отсталость

F 8 – Нарушения психологического развития

F 9 – Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F 99 – Неуточненное психическое расстройство

 

Отечественная классификация психических болезней.

 

По этиологическому принципу

— эндогенные

— экзогенные

— психогенные

 

По наличию нарушения структуры мозга

— органические

— функциональные

 

По типичной динамике:

— заболевания (имеют начало, течение и исход, психопатия заболеванием не является)

— дефекты (исходы)

— патологическое развитие личности (невротическое развитие личности)

 

По степени выраженности расстройств:

— неврозы (не приводит к дезадаптации и дезинтеграции личности)

— психозы

 

Мы будем рассматривать заболевания в ключе нашей отечественной психиатрии.