ОБЩЕТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ

ОБЩЕТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ

На протяжении всей истории медицины психиатрия занимала
и занимает исключительно важное положение. Уже в работах
основоположника медицинской науки Гиппократа содержат-
ся клинические описания различных психических расстройств
и предлагаются методы лечения больных.
По мере общенаучного прогресса в психиатрии формирова-
лись отдельные направления, школы, использовавшие для своих
теоретических позиций клинические наблюдения, результаты
специальных научных исследований как в области психиатрии,
так и других дисциплин.
Клиническое направление. Наиболее представительным
направлением в психиатрии является клиническое. Начало это-
го подхода в психиатрии связывают с реформой французского
психиатра Ф. Пинеля (1793), который, по образному выражению
отечественного психиатра Н.Н. Баженова, «ввел сумасшедшего
в ранг больного». На основе клинических наблюдений строились
гипотезы о природе психических расстройств, разрабатывалась
их систематика. Многие из этих гипотез и систематик имели
ограниченное применение и лишь отдельные из них оказыва-
ли заметное влияние на развитие психиатрии. Среди них кон-

цепция единого психоза — без выделения отдельных болезней
(Нойман Н., Гуллер Е., 1838), концепция вырождения — деге-
нерации, согласно которой психические болезни, возникая под
действием наследственных и внешних факторов, имеют особые
стадии развития — от легких нарушений в первых поколениях до
тяжелых расстройств и слабоумия в последующих (Морель Е.,
1838). Предпринимались попытки выделения психических забо-
леваний по принципу соматических болезней. Французским пси-
хиатром А. Бейлем (1822) был выделен прогрессивный паралич.
Это явилось важным событием в психиатрии, подтвердившим
ее единство с другими медицинскими специальностями. Следу-
ющим важным событием в клинической психиатрии оказалось
выделение С.С. Корсаковым (1887) полиневритического алко-
гольного психоза, названного позже корсаковским психозом.
Описание нового заболевания с учетом этиологического фак-
тора и особенностей клиники подтвердило методологическую
общность психиатрии с другими медицинскими специально-
стями и перспективность клинического направления. П.П. Ма-
линовский в книге «Помешательство как оно является врачу
в практике» (1843) писал, что психические расстройства возни-
кают в результате прямого или опосредованного поражения моз-
га. Специально проводилось изучение соматического состояния
психически больных. Получили мировую известность и психо-
патологические исследования о псевдогаллюцинациях В.X. Кан-
динского (1890). Наиболее полно попытки объяснения приро-
ды психических расстройств представлены в трудах С.С. Кор-
сакова — основоположника московской школы психиатров. Он
подчеркивал, что нервный механизм, составляющий субстрат
психической деятельности, представляет собой сложный реф-
лекторный акт. С.С. Корсаков особое внимание уделял изучению
течения заболевания. Им были выделены как отдельные перио-
ды, так и формы течения психических болезней. С его именем
связано создание динамической психиатрии, или психиатрии
течения. При систематике психических болезней С.С. Корсаков
делал акцент на описании начальных проявлений болезни, ста-
дийности ее развития.
Важным в теоретическом и практическом отношении этапом
развития клинической психиатрии стало создание нозологиче-

ской классификации психических расстройств, предложенной
немецким психиатром Э. Крепелином. Он выделил первоначаль-
но как самостоятельное заболевание dementia рrаесох (раннее
слабоумие), названное позже шизофренией (Блейлер Э., 1911).
Одним из существенных принципов систематики Э. Кре-
пелина было выделение исхода заболевания. Эта идея нашла
отражение в названии заболевания — dementia рrаесох, где де-
лается акцент на неблагоприятный исход этой болезни. Введе-
ние нозологического принципа в психиатрию утверждало ее как
медицинскую принадлежность. Вместе с тем нозологическая
классификация психических расстройств не везде получила
признание. В США А. Мейер (1957) полагал, что психические
расстройства — это реакция личности на те или иные внеш-
ние факторы. Эти реакции определяются индивидуально, пси-
хобиологическими особенностями личности и характером тех
или иных вредностей. Данное направление получило название
психобиологического. Психобиологическое направление транс-
формировалось в последующем в психодинамическую психи-
атрию, имеющую методологическую общность с фрейдизмом.
В отдельных странах нозологическая систематика Э. Крепелина
была принята частично; в классификациях психических заболе-
ваний были представлены традиционные синдромологические
определения некоторых психических расстройств. В дальней-
шем клиническая психиатрия обогащалась новыми фактами
и наблюдениями. Особое внимание уделялось описанию и отли-
чию различных симптомов и синдромов психических болезней,
устанавливались общие (общепсихопатологические) законо-
мерности в динамике психических расстройств. В.П. Осиповым
(1931) было много сделано для разработки общей психопатоло-
гии и клиники психических заболеваний. П.Б. Ганнушкин (1933)
обстоятельно описал различные варианты психопатии и особен-
ности их динамики. Им были сформулированы четкие критерии
оценки психопатий, определивших их особое место среди других
психических расстройств. Позже проблемы пограничной пси-
хиатрии получили свое развитие в трудах О.В. Кербикова и его
учеников. О.В. Кербиковым была показана роль внешних факто-
ров (в частности, особенностей воспитания ребенка, подростка)
в формировании психопатического развития личности (краевые

психопатии). На основе обобщения и анализа опыта Граждан-
ской и особенно Великой Отечественной войн были даны обсто-
ятельные клинические описания различных форм экзогенных
психозов (В.А. Горовой-Шалтан, В.П. Осипов, С.Н. Давиденков,
Н.Н. Тимофеев и др.). Было показано отсутствие четкой границы
между психопатологическими проявлениями, свойственными
экзогенным и эндогенным психозам. При хронически текущих
соматических, инфекционных заболеваниях отмечено появле-
ние аффективных и бредовых психопатологических проявлений,
свойственных таким заболеваниям, как маниакально-депрессив-
ный психоз и шизофрения. Специальные исследования психи-
ческого состояния соматических больных привели к созданию
в психиатрии направления, получившего название соматопси-
хиатрии (Гиляровский В.А., 1938). Разработаны особенности
клиники и прогноза психических заболеваний, возникающих
в детском возрасте, тем самым положено начало новой отрасли
общей психиатрии — детской психиатрии (Симсон Т.П., 1948;
Сухарева Г.Е., 1974).
Клинические исследования применялись в сочетании с дру-
гими методологическими подходами, что позволяло создать но-
вые перспективные направления в изучении психической па-
тологии. Особое место занимают исследования Е.А. Попова по
применению некоторых нейротропных средств с целью оценки
их влияния на психопатологические проявления у больных. Эти
исследования положили начало использованию психотропных
средств как важному инструменту анализа клиники психических
заболеваний. О.В. Кербиков (1968) предпринял попытку мате-
матического моделирования (на уровне синдромов) структуры
различных психических заболеваний.
Отечественными психиатрами проблемы клинической пси-
хиатрии разрабатываются на основе нозологического принципа,
утверждающего наличие в психиатрии отдельных, самостоятель-
ных заболеваний, как это имеет место и в других медицинских
дисциплинах. В современной психиатрии получила дальнейшее
развитие идея о динамике болезни (Снежневский А.В. и соавт.,
1972), выдвинутая основоположником отечественной психиа-
трии С.С. Корсаковым. Динамический подход в изучении психи-
ческих заболеваний позволил описать широкий спектр синдро-

мов, выявленных в процессе развития психических заболеваний.
На основе этого были составлены глоссарии синдромов с подроб-
ным описанием их симптоматики.
Наряду с интенсивными исследованиями клинического и па-
топсихологического профиля в психиатрии предпринимались
постоянные попытки найти конкретные изменения в головном
мозге, организме больных, характерные для психических рас-
стройств. Это направление получило название биологической
психиатрии.
Биологическое направление. Стремление объяснить пси-
хические расстройства особыми функциональными состояния-
ми головного мозга можно найти в трудах философов и врачей
глубокой древности. Однако специальные описания состояния
нервной системы при нормальной психической деятельности
и психических расстройствах, а также рекомендации по их лече-
нию впервые встречаются в трудах Галена (II в. н.э.). В иерархии
различных систем организма человека ведущую роль он отводил
нервной системе. Такие заболевания, как мания и сумасшествие,
Гален объяснял необычным возбуждением мозга и соответствен-
но этому предлагал лечебные рекомендации.
Определенный интерес для психиатрии представили работы
английского нейрофизиолога Дж. Джексона (1931). Он развивал
концепцию об особенностях структурно-функциональных отно-
шений в центральной нервной системе (ЦНС). Дж. Джексон от-
мечал, что развитие ЦНС характеризуется усложнением струк-
туры и функций более высоких новых организованных структур
и их контролем над более старыми мозговыми структурами. При
поражении ЦНС прежде всего страдают наиболее высокоорга-
низованные, молодые структуры и высвобождаются из-под их
контроля более старые структуры. Дж. Джексон выделил пози-
тивные и негативные симптомы помешательства. Негативными
он считал симптомы, указывающие на распад структуры и вы-
падение той или иной ее функции, позитивными — активность
сохранившихся нейрофункциональных уровней. Сюда были от-
несены иллюзии, бред, нарушения поведения и некоторые эмо-
циональные состояния. Дж. Джексон употреблял как синонимы
понятия диссолюции и автоматизации функций. В связи с этим
он отмечал, что при помешательстве всегда имеет место усиле-

ние субъективности сознания. Вместе с тем, согласно концепции
Дж. Джексона, физические и психические процессы протекают
параллельно и остаются полностью изолированными друг от
друга. Его идея о негативных и позитивных, или продуктивных,
психических расстройствах, а также уровнях поражения психики
нашла применение и развитие в клинической психиатрии.
Важнейшим этапом в развитии нейрофизиологии явилось
учение о рефлексах, заслуга открытия которого принадлежит
отечественной физиологии. Теория нервизма, разработанная
И.М. Сеченовым, обосновала значение нервной регуляции сома-
тических процессов, позволила прийти к целостному пониманию
работы организма. И.П. Павлов создал стройное, эксперимен-
тально обоснованное учение об условных рефлексах головного
мозга. Им было показано, что механизм условного рефлекса ле-
жит в основе отдельных функциональных проявлений организма
животных и сложных форм их поведения.
Другим довольно распространенным подходом в психиатрии,
особенно в конце XIX и в первой половине XX столетия, стал
психоморфологический. Начиналось это направление с френоло-
гии венского врача Ф. Галля (1885), связывавшего психические
качества и особенности людей со структурой и формой черепа.
Среди наиболее видных представителей психоморфологического
направления следует выделить Т. Мейнерта и К. Клейста. Т. Мей-
нерт считал, что через знание нейроанатомии психиатрия придет
к пониманию симптомов и сущности психических болезней. При
этом ведущее значение в патогенезе психических расстройств он
придавал поражению лобных долей головного мозга и их связей.
К. Клейст (1934) предложил классификацию синдромов психи-
ческих расстройств исходя из локализации поражения ЦНС. Им
были описаны симптомокомплексы с учетом поражения коры
и ствола головного мозга. Изучение нейроанатомических изме-
нений при психических заболеваниях отражало стремление пси-
хиатров и других специалистов найти материальный субстрат
психических заболеваний. Этому аспекту исследований уделяли
внимание многие ведущие психиатры разных стран. Результаты
патологоанатомического изучения психических заболеваний при
органическом поражении головного мозга позволили лучше по-
нять их природу и прогноз.
В основе патологоанатомической диагностики психических
болезней лежат определение и оценка изменений патоморфо-
логической картины головного мозга, в том числе и оценка от-
дельных элементов нервной ткани — нейронов, нервных волокон,
глии, сосудов, оболочек. Исследуя нервные клетки, обращают
внимание на их форму, размеры, взаиморасположение, состоя-
ние ядра, изменения цитоплазмы, нисслевского вещества, ней-
рофибрилл. В классификации основных форм патологических
изменений нейронов выделяют следующие: «первичное раздра-
жение», сморщивание — «хроническое заболевание», отечное со-
стояние, ишемические изменения, острое набухание — «острое
заболевание» (по Нисслю), патологическое отложение липоид-
ных веществ, простую атрофию, кальцинацию, кариоцитолиз.
Демиелинизация — изменение отростков нервных клеток. При
оценке изменений глии учитывают состояние всех ее видов, ха-
рактер патологического процесса.
Специфика комплекса морфологических изменений с указа-
нием этиологического фактора и патогенеза нарушений форми-
рует понятия энцефалопатия и энцефалит. Выделяют энцефа-
лопатии диспластические (уродства развития мозга), дисцирку-
ляторные, некробиотические и некротические, геморрагические,
травматические, а также другие деструктивные, энцефалопатии
вследствие внедрения инородных тел и инвазии паразитов, ре-
генеративно-пролиферативные, дистрофические. Наибольшее
практическое значение в диагностике психических заболеваний
имеют дистрофические энцефалопатии, которые подразделяют-
ся на аноксические, алиментарно-дистрофические, токсические
(при различных отравлениях), токсико-аноксические (типич-
ные для эндогенных психозов с аутоинтоксикацией), инволю-
ционно-дистрофические (при старческом слабоумии и др.). Эн-
цефалиты — общее понятие для большой группы заболеваний,
в основе которых лежат воспалительные гистопатологические
синдромы. Выделяют специфические и неспецифические энце-
фалиты. По тиологии они разделяются на вирусные, бактери-
альные и паразитарные; по патогенезу и важнейшим патологоа-
натомическим проявлениям — на демиелинизирующие и другие
виды энцефалитов. Следует отметить, что оценка соотношений
органических изменений в головном мозге и характера психиче-

ских расстройств, наблюдаемых у больных, до сих пор вызывает
дисскусии среди психиатров.
С введением нозологического подхода в психиатрии усилил-
ся интерес к изучению особенностей обменных процессов у пси-
хически больных.
Мысли о значении гуморальной среды организма для пси-
хического состояния человека высказывались еще Гиппократом.
Дальнейшее развитие психиатрии и нозологический подход
к проявлениям психических болезней создали предпосылки для
научного объяснения особенностей биологических процессов
в организме психически больных. Так, С.С. Корсаков связывал
психические заболевания с материальными изменениями в го-
ловном мозге (в частности, биохимическими) и использовал
идею рефлекса И.М. Сеченова для объяснения их патогенеза.
Э. Крепелин отводил ведущую роль нарушениям биологиче-
ских процессов в развитии раннего слабоумия. Большой вклад
в изучение обменных нарушений при этом заболевании внесли
А.И. Ющенко, В.П. Протопопов и др.
В связи со значительными научными достижениями в обла-
сти естественных наук, особенно биологического профиля лич-
ности, появились новые возможности в изучении природы пси-
хических заболеваний — исследование биохимических основ
психических болезней. Особые успехи были достигнуты в изу-
чении тонких биохимических процессов жизнедеятельности ор-
ганизма в норме и при различных патологических состояниях.
Это направление включает исследование нейрогуморальных
регуляторов, нейропептидов, аутоиммунных процессов и т.д.
Показано, что особенности обмена нейрогуморальных регуля-
торов и их распределение в различных структурах головного
мозга связаны с характером психических изменений у больных,
зависимостью нарушения аутоиммунных процессов от прогре-
диентности заболевания. Отличительной особенностью иссле-
дований природы психических заболеваний отечественными
специалистами является комплексный подход с применением
различных методик и обстоятельной клинической характери-
стикой психически больных. Сложность организации психики,
ее неоднозначная связь с нейрофизиологическим субстратом
обусловливают серьезные трудности конкретного представле-

ния о психосоматическом взаимодействии как в теоретическом,
так и методологическом отношении. Психическое как отраже-
ние внешнего мира проявляется в различных идеальных обра-
зах, на особенности формирования которых оказывают влияние
предшествующий опыт, включая и опыт раннего возраста, со-
циальные и этические установки личности. Поэтому характер
проявления болезни у разных людей бывает различным. Вме-
сте с тем все эти различия протекают в границах конкретного
психического заболевания со свойственными ему этиологией
и патогенезом.
Психологическое и философское направления. Психи-
атрия и психология — близкие специальности, хотя решают
разные научно-практические задачи. Многие методики, разра-
ботанные представителями различных психологических школ,
нашли применение при обследовании психически больных.
Однако психологические концепции, как правило, не служат
единственной теоретической основой тех или иных психиа-
трических школ, так как психология и психиатрия имеют дело
с качественно разными состояниями — проявлениями психи-
ки. Исключение составляет концепция глубинной психологии,
ставшая теоретически-методологической основой психодина-
мической психиатрии. Возникновение глубинной психологии
связано с именем французского психиатра Ф. Месмера (70-е
годы XVIII в.). В начале XIX в. были широко распространены
концепции Шеллинга, Ницше и других философов о существо-
вании «мировой души», о том, что людьми управляют ирраци-
ональные силы. «Магнетический сомнамбулизм» (особое со-
стояние, вызываемое с помощью гипноза) рассматривался как
способ общения с «мировой душой». В середине XIX столетия
в развитии глубинной психологии наступил кризис. Идеи магне-
тизма с мировой душой и иррациональными силами трансфор-
мировались в понятие «гипноз» (Брэд Дж., 1843).
Новое развитие глубинная психология получила в концеп-
ции З. Фрейда (1911). Психическая сфера человека была под-
разделена на ряд уровней: подсознательное «Я» и «сверх-Я» или
«Оно», «Эго», «Супер-эго». Подсознательное — это своеобраз-
ный резервуар иррациональных сил, управляющих человеком.
Первоначально З. Фрейд ассоциировал эти силы с желаниями,

прежде всего сексуальными. Им было введено понятие комплек-
са — внутриличностного конфликта между желанием личности
(подсознательное) и невозможностью его реализации, так как это
противоречит морально-этическим принципам, утвердившимся
в обществе. Неосознанные желания могут проникать в созна-
ние лишь в маскированном виде (как особые сновидения и ас-
социации). Позже к этим неосознанным влечениям, желаниям
З. Фрейдом были добавлены стремления к агрессии и смерти.
Все психические и многие соматические заболевания З. Фрейд
и его последователи стали связывать с наличием у человека ком-
плексов и слабости «Эго». В качестве средства для лечения этих
расстройств был предложен психоанализ — выявление указан-
ных комплексов и осознанное переживание их больным с по-
мощью психоаналитика. С позиций концепции З. Фрейда ста-
ли объяснять социальные, культурные и религиозные стороны
в жизни общества, причем между адекватными психологически-
ми и патопсихологическими проявлениями его последователи не
видели существенного различия, так как в основе того и другого
состояния, по их представлениям, лежат одни и те же механиз-
мы: конфликты, подсознательные силы, взаимодействующие
с остальными структурами личности.
Широкое распространение концепция З. Фрейда получи-
ла в США, где она трансформировалась в психодинамическую
теорию психиатрии. Как и представители фрейдизма, сто-
ронники психодинамической концепции выделяют различные
сферы сознания и «Я»: сознательное и подсознательное «Я»
и «сверх-Я». Акцент на патогенной роли таких эмоциональных
переживаний, как страх, беспокойство, неуверенность, напряже-
ние, т.е. малодифференцированные эмоциональные проявления,
еще раз подчеркивает методологическую общность психодина-
мической концепции с фрейдизмом, утверждающим господство
инстинктивной жизни над сознательной. Психические заболева-
ния, отклонения в поведении объясняются как невозможность
для личности справиться с жизненной ситуацией, корни же сла-
бости личности лежат в эмоциональном опыте. Психодинамиче-
ская психиатрия имеет методологическую общность с фрейдиз-
мом и отличается от него лишь взглядами на условия и характер
образования комплексов.