Органические заболевания головного мозга. Психоорганический синдром

Органические заболевания головного мозга. Психоорганический синдром

Синоним – экзогенные заболевания. Функциональные расстройства (неврозы) – обратимы, нарушается взаимодействие, структурные расстройства—разрушается структура. Большинство органических заболеваний – структурные расстройства.

Сейчас появились методы прижизненной визуализации ГМ. Это методы компьютерной томографии. Раньше многие заболевания точно определялись только после вскрытия. Сейчас даже на ранних стадиях можно диагностировать.

Атрофические процессы – болезнь Альцгеймера и болезнь Пика. На КТ видна атрофия коры, что дает возможность лечить их на ранних стадиях заболевания, вернее, притормозить процесс. Некоторые лекарства эффективны только на начальных стадиях заболевания.

Международная классификация болезней (МКБ-10) основана на выделении ведущего синдрома.

F 0. Органические, в том числе симптоматические, психические расстройства

F00 – деменция при болезни Альцгеймера
F 01 – сосудистая деменция
F 02 – при других болезнях
02.0 – при болезни Пика
02.2 – при болезни Гентингтона
02.3 – при болезни Паркинсона
F 03 – деменция неуточненная
F 04 – органический амнестический синдром (Корсаковский), необусловленный алкоголем или другими ПАВ
F 05 – делирий, не обусловленный алкоголем или другими ПАВ
F 06 – другие продуктивные органические психические расстройства (галлюциноз, бред, кататония, депрессия, астения, истериоформиная симптоматика)
F 07 – расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга
F 09 – неуточненные органические или симптоматические психические расстройства

Отечественная классификация психических болезней

Основана на выделении нозологических групп психических нарушений.

1. Эндогенно-органические заболевания

1. 1. Эпилепсия

1. 2. Дегенеративные (атрофические) процессы
1. 2. 1. Деменции альцгеймеровского типа
— болезнь Альцгеймера
— сенильная деменция
1. 2. 2. Системно-органические заболевания
— болезнь Пика
— хорея Гентингтона
— болезнь Паркинсона

1. 3. Сосудистые заболевания ГМ

2. Экзогенно-органические заболевания
2. 1. Психические нарушения при травмах ГМ
2. 2. Психические нарушения при опухолях ГМ
2. 3. Психические нарушения при инфекционно-органических заболеваниях

3. Экзогенные заболевания
3. 1. Алкоголизм
3. 2. Наркомания и токсимания
3. 3. Симптоматические психозы.

В группе 1 восстановление не происходит, изменения необратимы. В группе 2 – заболевание может протекать регредиентно, т. е. восстанавливаются психические функции.

В группе 3 практически все восстановимо. Третья стадия хронического алкоголизма. Алкогольная энцефалопатия. На третьей стадии хронического алкоголизма возможны спонтанные ремиссии, организм отказывается от приема спиртного. Многие из этих больных становятся ипохондриками. Они начинают лечить свою больную печень, мозги… Начинает собой заниматься. Через год такого человека можно просто не узнать… Не восстановится только алкогольный абстинентный синдром. Если 20 лет не пил, и выпьет – возникнет абстинентный синдром. Все методы алкоголизма основаны на негативном принципе: «выпьешь – инфаркт, инсульт, слепота, импотенция».

ПОС – психоорганический синдром (нарастает его тяжесть от 3-ей группе к 1-ой).
Официальная смертность от наркомании и токсикомании невысокая (пишут – сердечно-сосудистая недостаточность…)

Концепция Карла Бонгеффера об экзогенно-психических предпочтительных типах, или теория экзогенного типа реакции

На разнообразные внешние вредности ГМ может отвечать лишь ограниченным числом неспецифических психопатологических реакций.

Пять экзогенного типа реакций (1908—1910)
1. Оглушение
2. Делирий
3. Аменция
4. Сумеречное помрачение сознание, или эпилептиформное возбуждение
5. Острый галлюциноз
Эти пять типов реакций не встречаются при шизофрении, только при органических поражениях.

В 1917 г. К. Бонгеффер расширил феноменологию экзогенных реакций:
1. Маниаформные
2. Депрессивные
3. Кататонические
4. Параноидные синдромы
5. Эмоционально-гиперестетическая слабость (астенический синдром)
6. Амнестический (Корсаковский) синдром

Девять регистров психических расстройств по А. В. Снежневскому.

К. Шнайдер (1959) и Н. Вик (1961) из «экзогенного типа реакций» К. Бонгеффера выделили две группы расстройств:

— обратимые или «переходные» синдромы
1) маниакальный
2) депрессивный
3) параноидный
4) галлюцинаторно-параноидный синдром без помрачения сознания

— необратимые состояния
1) изменения личности по органическому типу
2) органическая деменция
3) стойкий амнестический (Корсаковский) синдром

Острая и хроническая алкогольная интоксикация. Острая интоксикация – любой прием спиртного. Хроническая – у больных хроническим алкоголизмом, когда больной алкоголизировался и находился в состоянии острой интоксикации лет пять-семь. Какие реакции экзогенного типа по К. Бангефферу мы можем наблюдать?

150 г водки за несколько часов, поспать, отдохнуть и потом поехать на вечеринку. Опьянеете значительно медленнее, так как запустилась (стала вырабатываться печенью) алкогольдегидрогиназа, которая расщепляет алкоголь.

Легкая степень алкогольного опьянения (весело, хорошо) – средняя степень (уже не так легко, дизартрия). Утром – вялость, слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение, потливость, головная боль. Это астенический синдром. Другой пример: кто-то переносит тяжелый грипп. Закончилось заболевание – тоже астенический синдром. При легкой ЧМТ – после тоже астенический синдром. Итак, три причины: интоксикация, травма ГМ, заболевание – астенический синдром. Это реакция неспецифическая.

Продолжает человек выпивать, утрата контроля. Из-за стола не выходят, пока последняя бутылка не будет допита. Из средней стадии он переходит в тяжелую. После нее – оглушение, сопор, кома. С сопором часто сталкиваются сотрудники ППС. Они щиплют за внутреннюю поверхность бедра, или сильно трут уши – тогда человек в сопоре может отреагировать (у них болевая чувствительность сохраняется).

По мере углубления опьянения, таким образом, уже возникают расстройства сознания. При травме, инфекционных заболеваниях тоже могут развиться расстройства сознания. То есть расстройство одно (делирий, например), а причины – разные.

Водораздел между алкоголиком и не-алкогольником – абстинентный синдром или синдром отмены. Оба перепили – алкоголик с утра выпил – и ему стало хорошо. А человек не-алкоголик утром выпьет – ему будет еще хуже…

На фоне абстинентного синдрома могут появиться голоса хульного содержания – острый галлюциноз. При остром инфекционном заболевании и травме также может быть галлюциноз.

Делирий может быть у алкоголиков, у сосудистых больных, у инфекционных… делирий может быть осложенным, мусситирующим. Это по сути аменция. Активность в пределах постели. При соматической клинике есть аменция (например, у больных туберкулезом). Для аменции нужна предрасположенность – ослабленность организма.

Эпилептиформные расстройства – практически все интоксикации дают судороги. При отравлении клеями – судороги у детей.

Маниаформные расстройства – эйфория у выпивших. Описана алкогольная депрессия. Больной выходит из аменции – фиксационная амнезия (Корасковский амнестический синдром). Алкоголизм – как пример, модель реакций экзогенного типа. При очень многих воздействиях на ГМ человека возникает небольшое количество реакций.

Психоорганический синдром (ПОС)

ПОС – обозначает весь комплекс органических расстройств, возникающих при любых поражениях ЦНС (синонимы: органический психосиндром, энцефалопатический синдром, дисциркуляторная энцефалопатия или ДЭП)

Термин «органический психосиндром» предложен в 1955 г. М. Блейлером.

Клиническая структура ПОС характеризуется триадой Вальтер-Бюэля (1951):
1) нарушение интеллекта
2) снижение памяти
3) расстройство аффективности или эмоциональности (это синонимы в психиатрии), которое дает особенности клинической картины психоорганического синдрома

Четыре формы психоорганического синдрома. Они дифференцируются по преобладанию тех или иных расстройств эмоциональности.
1. Астеническая
2. Эксплозивная
3. Эйфорическая
4. Апатическая

Астеническая форма – наиболее легкий вариант ПОС
— повышение физической и психической истощаемости
— раздражительная слабость
— психическая гиперестезия
— метеопатический симптом (если тяжесть усиливается перед подъемами или спадами барометрического давления, это более тяжелое течение, а если тяжесть усиливается во время подъема или спада атмосферного давления, это более легкое течение)
— дисмнестические расстройства (ослабление или снижение памяти, сложности запоминании фамилий, имен, цифр и т. д. То, что было давно, он прекрасно помнит. Сложности в фиксации новой информации).
— нарушения интеллекта незначительны
— эмоциональная лабильность (пример. Идет бабушка по дороге. Девушка говорит: «Давайте, я Вас переведу». Бабушка начинает плакать от радости. Идет дальше. Сумка упала – у нее опять слезы на глазах. Смотрит телевизор, фильм с хорошим окончанием – плачет. С грустным окончанием – тоже плачет). Однообразная реакция на разные события.

Данная форма ПОС характерна для сосудистых заболеваний ГМ. Например, при атеросклерозе ГМ. Человек становится более лабильным. Что-то радостное показывают, и слезы текут.
В астенической форме доминируют не расстройства памяти и интеллекта, а эмоциональная лабильность.

2. Эксплозивная форма
— доминирование: раздражительности, гневливости, взрывчатости, агрессивности, аффективной возбудимости
— дисмнестические нарушения – они сильнее выражены, чем при астенической форме
— снижение интеллекта
— ослабление волевых задержек, утрата самоконтроля, повышение влечений (в т. ч. полового)
— алкоголизация больных, они замечают что тяжелые эмоциональные состояния хорошо купируются спиртным (дисфория с брутальностью)
— формирование сверхценных образований (подозрительность, ревность, идеи ущерба: Куда ты деньги дела? Где моя заначка?)
— истерические реакции (повышенные претензии к окружающим при невозможности удовлетворить этим требованиям: Где мое пиво? – Ты вчера выпил… — начинаются истерические реакции, вплоть до истерических судорожных припадков. Респолепт – нейролептик, корректирующий поведения с минимум побочных эффектов.

Данная форма ПОС характерна для травматических поражений ГМ.
Когда больной с наличием психоорганического синдрома начинает алкоголизироваться, тяжесть психоорганического синдрома начинает усиливаться. Утром просыпается такой травматик, обиженных на весь мир (дисфория), все ему плохо. И начинается свирепая расправа над домочадцами. Это дисфория с брутальностью.

3. Эйфорическая форма
— доминирование – повышенного настроения с оттенком эйфории и благодушия
— недержание аффекта
— резкое снижение интеллекта и критики к своему состоянию
— повышение влечений (часто на фоне потенции)
— выраженные расстройства памяти (прогрессирующая амнезия)
— симптомы насильственного смеха и насильственного плача

Данная форма ПОС характерна для прогрессивного паралича.
Сейчас сифилис хорошо лечится антибиотиками (не нейролептики, а антибиотики). Цефалоспарин пятого ряда. Сифилис лечится хорошо – сифилис 5-15 лет нелеченный – и прогрессивный паралич. Сейчас больных прогрессивным параличом практически не встречается. В 95-е гг. был всплеск.

4. Апатический вариант – наиболее тяжелый вариант ПОС
— аспонтанность (нежелание что-то делать)
— безразличие к окружающему
— резкое сужение круга интересов
— выраженные расстройства памяти и интеллекта (наиболее выраженные среди других вариантов)

Обширные поражения ЦНС, затрагивающие лобные доли – апатико-абулическая симптоматика – негативное (дефицитарное) расстройство.

Данная форма ПОС характерна для атрофических процессов в ГМ.

Резюме. Всем органическим заболеваниям характерны
— типы реакций К. Бонгеффера
— ПОС того или иного варианта

Ранги психопатологических расстройств по А. В. Снежневскому

9. Психоорганические – органические заболевания
8. Судорожные – эпилепсия
7. Парамнезии
6. Помрачение сознания (делирий, аменция, сумеречные состояния)
5. Кататонические, парафренные, галлюцинаторно-параноидные – шизофрения
4. Паранойяльные, вербальный галлюциноз – МДП
3. Невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные) – неврозы
2. Аффективные (депрессивные, маниакальные)
1. Эмоционально-гиперстетические расстройства – астения.
Повторение

Шизофрения, клинические формы:
— простая
— параноидная
— кататоническая
— гебефреническая
+ юношеская злокачественная шизофрения
(люцидная кататония, гебефреническая, простая)

Типы течения шизофрении:
— непрерывнотекущая
— приступообразно-прогредиентная (шубообразная)
— рекуррентная (острые приступы, в ремиссии – достаточно доброкачественное состояние)

От типа течения зависит прогноз: как быстро наступит дефектное состояние (или не наступит вообще…)
Характерны приступы (острое состояние) и ремиссии (межприступное состояние).

Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения)
Ее можно добавить в клинические формы шизофрении.
— неврозоподобная (например, сенестепато-ипохондрический синдром)
— психопатоподобная (гебоидный синдром), это расстройство личности или психопатия, возникающая в рамках шизофрении
40% шизофрений – это вялотекущая шизофрения

Аффективные психозы
— мания
— депрессия
Типы течения: биполярное, униполярное. При обоих типах течения встречается депрессия. Но если встречается мания, говорим о биполярном аффективном расстройстве. В отличие от приступов и ремиссий для аффективных психозов характерны фазы и интермиссии.

Формы психозов:
— биполярная
— униполярная
— циклотимия (субдепрессии и гипомания, они менее выражены и менее длительные)
— дистимия (минимум два года)
— эндореактивная дистимия (депрессия начинается как реактивная, есть психотравмирующий фактор, например, погиб кто-то у женщины, депрессия длится много лет, значимость психотравмы снижается, а депрессия продолжается, и фазы – как у эндодгенной депрессии, т. е. эта дистимия постепенно эндогенизируется)
— инволюционная депрессия (55+, доминирующий синдром – тревожная депрессия)

Шкала: Шизотипическое расстройство – шизофрения – шизоаффективный психоз – аффективные психозы

Шизоаффективный психоз – у него есть признаки и аффективных психозов, и шизофрении.
— шизодоминатнтая форма
— аффектдоминантная форма

Симптоматика шизофреническая, но протекающая на высоком эмоциональном уровне. Это, по сути, рекуррентная шизофрения. Она считается наиболее с благоприятным типом течения.

Типы течения заболеваний

Непрерывный тип
— отсутствие продуктивной симптоматики, нарастание негативной симптоматики. Гебефреническая форма шизофрении будет нарастать подобным образом. Самый неблагоприятный тип. Простая форма, гебефреническая и кататоническая (входят в юношескую злокачественную).

Фазный тип
Характерен для аффективных психозов. Обязательно должна быть интермиссия – возврат к психической норме, сколько бы фаз не было.

Реккурентный тип течения
Сначала в течении заболевания возникают интермиссии (для шизотипического расстройства такое может быть). Первые несколько приступов могут заканчиваться возвратом к психической норме. Поэтому ошибочно ставят диагноз МДП. Потом, с третьего приступа присоединяются негативные расстройства. Тогда это либо шизоаффективный психоз, либо рекуррентная шизофрения.

Шубообразный тип течения или приступообразно-прогредиентный тип течения.
В межприступные промежутки нарастаю изменения личности. С каждым приступом острота пиков уменьшается, и продуктивной симптоматики становится все меньше, а негативной – все больше. В переводе с нем. «шуб» — это сдвиг (личность сдвигается в сторону появления негативных расстройств). Это течение со временем становится похоже на непрерывный тип. Так течет параноидная форма шизофрении. Здесь много зависит от генетики, от самой личности. Прогредиентность очень индивидуальна. 10-15-25 лет.

При диагностике шизофрении – основа – негативная симптоматика (4 «А» по Блейеру). Окружена она продуктивной симптоматикой и симптомами 1-го ранга по К. Шнайдеру. И имеет типы течения. Надо обращать внимание на «+» симптомы, «-» симптомы и типы течения.

Болезнь Альцгеймера

Начинается с ухудшения памяти. Существует наследственная предрасположенность. Также – нелеченная гипертоническая болезнь, малоподвижный образ жизни.

Отмирает кора ГМ. Это приводит к прогрессирующей потере памяти, сначала страдает память на недавние события. Развивается слабоумие, пациент нуждается в посторонней помощи. От первых признаков забывчивости до смерти больного проходит 5-10 лет. Темп прогрессирования медленный. Возможны приостановки течения заболевания. Диагноз ставит невролог или психиатр.

Методы терапии замедляют развитие болезни.
Признаки БА:
1. Повторение одного и того же вопроса
2. Многократное повторение одного и того же рассказа, слово в слово
3. Утрата повседневных навыков, таких, как приготовление пищи или уборка квартиры
4. Неспособность вести финансовые дела, например, расплачиваться по счетам
5. Неспособность ориентироваться в знакомом месте или расставлять обычные объекты домашнего обихода на их привычные места
6. Пренебрежение личной гигиеной, утверждения типа «я и так чистый»
7. Поручение кому-либо принятия решения в жизненных ситуациях, с которыми раньше человек справлялся самостоятельно

Ранняя деменция
Снижение памяти, нарушение других познавательных способностей. Человек не может найти дорогу. Начинается от 60 лет, и раньше.
Часть симптом в БА относится к синдромологическому ряду депрессии. Начинается все с депрессивных жалоб: настроение плохое, заторможенные, трудно сосредоточиться. Женщина перестает понимать, как заполнять квитанции. Врачи часто относят это на счет депрессии, а когда уже махровым цветом расцветают расстройства памяти и интеллекта, лечить уже поздно.

Умеренная деменция
Повреждаются области мозга, контролирующие речь, интеллект. Симптомы: прогрессивная потеря памяти и общая спутанность сознания. Трудности выполнения многошаговых задач (одевание), проблемы узнавания близких и т. п.

Тяжелая деменция
Не могут общаться и полностью зависят от посторонней помощи. Большую часть времени пациент проводит в постели. К тяжелой деменции относят неспособность узнавать себя и родных, снижение массы тела, судороги, кожные инфекции, стоны, плач, неспособность контролировать тазовые функции.

Атрофия – теменно-височные доли при болезни Альцгеймера. При болезни Пика – лобные доли.

Деменции:
— лакунарная
— тотальная

При болезни Альцгеймера сначала лакунарная, потом тотальная. При болезни Пика – сразу тотальная. Поэтому поведение их отличается очень сильно.

Сосудистые: текут волнообразно (хуже – лучше), атрофические сразу текут с нарастанием. Потеря памяти и интеллекта – при атрофических, при сосудистых – симптоматика может быть обратима, пока не произойдет кризис (типа инсульта).

Один из первых симптомов, характерных для болезни Альцгеймера – пальцевая агнозия (перестают узнавать и называть пальцы).
Афато-апракто-агностический синдром (афазия, дизартрия, апраксия и гнозис). Это характерно для БА. Внешний вид: апатический вид. Аспонтанность, амимичность, говорит монотонным голосом