Психогенные заболевания

Психогенные заболевания

 

Психогенные заболевания – это большая группа различных расстройств психической деятельности, возникающих под влиянием психических травм или психологических конфликтов.

 

Термин «психогении» — Y. Sommer (1904)

 

Триада клинических признаков К. Ясперса(1904):

 

  1. Психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы (а при шизофрении – приступ возникает беспричинно).

 

  1. Проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними есть понятные психологические связи. Нам понятно, если мы можем это экстраполировать на себя. У женщины неожиданно погибает близкий родственник. Понятная реакция – горя и реактивной депрессии. На себе ее можно прочувствовать. Другая ситуация – человека объективно преследуют (например, бизнесмена). Очевидная реакция – паранойя, страх.

 

  1. Течение заболевания тесно связаны с выраженностью и актуальностью психотравмы. Пока травма актуальна, психогенное заболевание сохраняется, если она теряет актуальность, психогенное заболевание может исчезнуть.

 

Один из любимых вопросов на экзамене: тетрада (при нарушении сознания) и триада  К. Ясперса.

 

  1. Классификация психогнений

 

  1. 1. Реактивные психозы – расстройства психотического уровня, психомоторное возбужение, галлюцинаторная симптоматика, утрачивается критика, возникает дезадаптация пациента в окружающей среде. Это критерии любого психоза. Грубая дезинтеграция психической деятельности человека, приводящая к грубой дезадаптации в окружающей среде.

 

  1. 2. Неврозы – мягкие расстройства непсихотического уровня. Они не дезадаптируют человека к окружающей среде.

 

Международная классификация болезней (МКБ-10)

 

F 40-49 – «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»

 

  1. Реактивные психозы

 

К. Ясперс: «непереносимая реальность». Такой характер носит психотравма, приводящая к психозам:

 

— стихийные бедствия (землетрясения, наводнения)

— события военной обстановки («снарядный шок», газовые атаки)

— экологические, техногенные катастрофы

— аварии, пожары, кораблекрушения и т. д.

 

Кратковременные (часы – до 3-х суток):

  1. 1. Аффективно-шоковые реакции
  2. 2. Истерические психозы

 

Затяжные (недели-месяцы):

  1. 3. Реактивные депрессии
  2. 4. Реактивные параноиды

 

  1. 1. Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс в МКБ-10 F 43.0)

 

Сила психотравмирующего фактора такова, что может вызвать расстройство психики практически у любого человека. До 50-70% людей, попавших в эти обстоятельства, могут давать подобные реакции.

 

гипокинетические формы (Э. Кречмер – «реакция мнимой смерти») – реактивный ступор. Человек превратился в «соляной столб», окаменел от ужаса. Надо убегать, а он стоит. Он мутичен, в контакт с ним вступить нельзя. В основе лежит помраченное состояние сознания. Эти люди могут погибнуть, так как не предпринимает никаких действий, чтобы спасти свою жизнь.

 

гиперкинетические формы (Э. Кречмер – «двигательная буря» ) – реактивное возбуждение. Фугиформная реакция (от лат. fugio – убегаю). Человек мечется, кричит, хватает всех… При захвате заложников люди в состоянии двигательной бури пытались бежать, попадали под пули и погибали. Тоже помраченное состояние сознания, больной амнезирует этот период.

 

В обоих случаях психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией.

 

Посттравматическое стрессовое расстройство (F 43.1)

 

Термины «ПТСР» — M. J. Horowits, 1980 на примере американских военных, воевавших во Вьетнаме.

Харуки Мураками «Подземка» (об отравлении сектой аум-сенрике в японском метро).

 

Распространенность – 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин.

 

Типичные признаки (МКБ-10)

 

  1. Повторные переживания психотравмы в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, фантазий и представлений.
  2. В качестве фона повторных переживаний психотравмы наблюдается чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности, социальной отчужденности, сниженной реакции на окружающее, ангедония.
  3. Избегание ситуаций, напоминающий о психотравме.
  4. Временами могут наблюдаться эпизоды страха, паники, тревоги, агрессии, вызванные неожиданными воспоминаниями о психотравме.

 

Латентный период от нескольких недель до 6 месяцев.

 

  1. 2. Истерические психозы

 

Синоним: «психогенные расстройства сознания».

 

Психотравма – угрозы социальному статусу пациента (судебное разбирательство, арест, тюремное заключение, внезапный разрыв с партнером или потеря имущества и т. д.)

 

Варианты истерических психозов:

  1. 2. 1. Псевдодеменция
  2. 2. 2. Пуэрилизм
  3. 2. 3. Синдром Ганзера

 

Псевдодеменция (C. Wernicke, 1906)

— миморечь, мимодействия (отвечает на вопросы в плане заданного, но неправильно: «Сколько будет дважды два?» — «Тридцать». Ответ очень нелепый. Покажи, где глаз – показывает ухо, например.)

— клиника деменции не соответствует закону Рибо (для прогрессирующей амнезии – послойный ухо воспоминаний из памяти, этот процесс длительный. Здесь же больной утрачивает память до базовой глубины быстро. Он может не помнить, как его зовут, когда он родился…)

Больной находится в глубоком дементном состоянии. Вытаращенные глаза, бестолковые ответы. Это обратимое расстройство.

 

Пуэрилизм (E. Dupre, 1903)

От лат. puer.—дитя, ребенок, мальчик). Детское поведение. Находясь в заключении, человек регрессирует до детского возраста. Перестает выговаривать какие-то буквы, называет окружающих дяденьками и тетеньками, просится к маме, на ручке. Мужчины возят коробку по полу, женщины лепят из мякиша кукол… Поведение: хнычет, сосет пальцы и т. д.

«Бегство в детство». В детские годы человек чувствовал себя наиболее защищенным. Родители защищали, если кто-то обижал. Регресс к детскому возрасту из-за проблем. Тоже обратимое состояние.

Важно, что по обратимости ситуации симптоматика исчезает.

 

Синдром Ганзера (1898), F 44.80

 

Клиническая картина: псевдодеменция + пуэрилизм

Маленький ребенок + деменция (олигофрен).

 

Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмы, всегда завершаются полным выздоровлением.

 

Психические эпидемии:

Средние века (эпидемии одержимости, истерические пляски, ликантропия – превращение в волка)

Россия – кликушество, одержимость «икотой»

Стигматы (от греч. «укол», «рана», «метка»). Святой Франциск Ассизский (1224) – первый официальный носитель стигматов. На теле человека возникают раны, подобные ранам Христа на Голгофе (от бичей, от гвоздей, глубокие порезы на лбу от тернового венца). Последний носитель стигматов зафиксирован в Италии в 1986г.

 

  1. 3. Реактивная депрессия

 

Введен Е. Регли в 1910г.

Реактивная депрессия составляет 40% всех реактивных психозов, это самый распространенный реактивный психоз.

 

Клиника: депрессивная триада Е. Крепелина

 

Дифференциальный диагноз с эндогенной депрессией:

 

  1. Четкая связь с перенесенной психотравмой (К. Шнайдер – «удары судьбы»); «радикал утраты» (смерть близкого человека, развод, увольнение, уход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах и т. д.)

 

  1. Суточные колебания настроения – больные лучше себя чувствуют утром.

 

  1. Реактивная депрессия всегда «слезливая».

 

  1. Тоска смазанная, чаще преобладает тревога.

 

  1. Как правило, отсутствуют депрессивные бредовые идеи и стойкие суицидальные мысли

 

  1. 4. Реактивный параноид (F 23.31)

 

С. Г. Жислин (1940) – «параноиды внешней обстановки», т. е. все эти психозы обусловлены внезапной сменой обстановки (военные действия, длительные переезды по незнакомой местности, социальная изоляция (одиночное заключение или иноязычное окружение и т. д.)

 

Клиническая картина: несистематизированный, эмоционально насыщенный бред, сопровождающийся тревогой и страхом, изредка сочетается со слуховыми галлюцинациями.

 

— «железнодорожные параноиды»

— бред тугоухих

— бред иноязычного окружения (миграционный психоз)

— тюремные параноиды

 

Способствуют возникновения реактивного параноида астенизирующие фактры, алкоголизация.

 

  1. Неврозы

 

Невроз – это психогенное, непсихотическое расстройство, связанное с формированием невротического конфликта, обусловленного взаимодействием личности с окружающей средой.

 

Неврозы носят функциональный характер (неорганический), обратимый характер.

Термин «невроз» ввел У. Кулен (1769).

 

Невроз и неврозоподобный уровень расстройств (шизофрения, органические заболевания ГМ). Это одна из сложностей. Симптоматика, подобная неврозам, может встречаться и при других заболеваниях, но это не невроз.

 

В отечественной психиатрии принято рассматривать неврозы с клинико-динамической точки зрения.

 

И здесь выделяют: невротические реакции – невротические состояния (собственно неврозы) – невротические развития личности.

 

  1. 1. Невротические реакции

 

Продолжительность: дни – месяцы.

 

Клиника: отдельные симптомы, характерные для неврозов, которые могут эпизодически возникать у психически здоровых людей. В большинстве случаев не требуют лечения. В большинстве случаев люди не обращаются за помощью.

 

В МКБ-10 регистрируются как вариант нормы под шифрами – Z 71.9 «Обращение для получения совета» или  Z 73.3 «Стресс, нигде более не классифицируемый».

 

  1. 2. Невротические состояния

 

Продолжительность – месяцы – годы (до 5 лет, если более – констатируют невротическое развитие личности)

 

Невротическое состояние («комплекс» по Биндеру (1967) – это сформировавшийся облигатный невротический синдром с включением факультативных нарушений в виде разнообразных соматовегетативных и аффективных (тревога) расстройств.

 

Невротический уровень расстройств (III регистр по А. В. Снежневскому):

  1. Астенический
  2. Депрессивный
  3. Навязчиво-фобический
  4. Истерический
  5. Ипохондрический

 

МКБ-10 «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства»

 

МКБ-10Традиционная классификация
F 40 фобии

41 приступы страха, паники

42 навязчивости

Невроз навязчивых состояний
43.2 Тоска, подавленностьДепрессивный невроз
44 Конверсионные, диссоциативные и неврологические расстройстваИстерический невроз
45.2    Ипохондрия и дисморфомания

45.3    Соматовегетативные дисфункции

45.4    Боли

Ипохондрический невроз
48.0 АстенияНеврастения

 

  1. 3. Невротическое развитие личности

 

Диагноз – более 5 лет. Невротические синдромы «сглаживаются» и замещаются личностной патологией. Происходит «отрыв» симптоматики от психотравмы. Она переходит в особенности личности.

 

Неврастения (усталость, вялость, раздражительность, головные боли. Течет более 5-ти лет и это становится его личной характеристикой, характером. Ранее ему эти черты были не присущи) – астеническое развитие личности.

Истерия – истерическое развитие личности.

Ипохондрический невроз – ипохондрическое развитие личности.

 

Происходит движение от синдрома, свойственного неврозу (обратимому расстройству), к синдрому, свойственному психопатии (это характерологические особенности личности).

 

Невротическое развитие личности очень сложно лечить. Психотерапевтически с таким человеком работать сложнее. Это длительная работа. Кречмер: протрептика («вести коня под узцы»). И ведешь этого пациента всю жизнь…

 

  1. Формы неврозов

 

  1. 1 Неврастения (син.: астенический невроз, невроз истощения), F 48.0. Термин «неврастения» — Бирд (1866).

 

Клинические проявления – астенический синдром:

— повышенная раздражительность сочетается с утомляемостью и истощаемостью (раздражительная слабость)

— психическая гиперстезия

— головные боли

— нарушения сна

— соматовегетативные нарушения

 

Два варианта неврастении:

— гиперстенический

— гипостенический

 

По Мясищеву: среда предъявляет к личности повышенные требования, а личность не способна их удовлетворить. Этот конфликт самый простой, создаем больному режим труда и отдыха. В особой психотерапии эти пациенты не нуждаются. Гипноз «отдых». Надо вести просветительскую работу. Может быть, освоение методов релаксации. Аутогенная тренировка.

 

  1. 2. Невроз навязчивых состояний (син.: обсессивно-фобический невроз)

 

— навязчивые страхи – фобии

— навязчивые мысли – обсессии

— панические атаки (син.: паническое расстройство, эпизодически пароксизмальная тревожность, F 41.0 – повторяющиеся приступы интенсивного страха обычно длительностью менее одного часа).

 

До МКБ-10: «диэнцефальный синдром», «симпатоадреналовый криз».

 

По Мясищеву: конфликт противоречивых тенденций, одновременно хочется и одного, и противоположного. Этот конфликт больной уже не осознает. Он моет руки по много раз…

 

Диагностические кретерии «панического расстройства» (МКБ-10)

 

А. Повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определенной ситуацией) выраженной тревоги (паники).

В. Сопровождающие тревогу вегетативные болевые симптомы, дереализация и деперсонализация.

С. Вторичный страх смерти, утраты самоконтроля, сумашествия.

Д. Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые.

Е. Вторичные страхи остаться одному, людных мест, повторных панических атак.

 

Диэнцефальные кризы. Накануне серьезная пьянка. Едет потом человек в метро. Душно и интоксикация. Вегетативная НС разбалансирована. И человеку плохо. Если человек в этот момент выйдет из метро – он уже в метро ездить не сможет. Но страшнее всего то, что касается самолета. Пытаются лечить: капают седуксен. Грандоксин (у женщин в климактерическом периоде).

 

Ф. Паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства.

 

Г. Достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжелых атак тревоги наблюдались, по меньшей мере, в течение одного месяца и отвечали следующим требованиям:

 

  1. Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой
  2. Не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией
  3. Наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

 

  1. 3. Истерический невроз (син.: диссоциативные расстройства, конверсионные расстройства, F 44)

 

Истерический невроз – это псхогенное функциональное заболевание, основными проявлениями которого являются крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму вытеснения и самовнушения.

 

Термин «истерия» (от греч. матка) появился в Древней Греции («матка, блуждающая по телу женщины»).

 

У женщин истерический невроз встречается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Психологическая трактовка – «условная выгодность болезни». По Мясищеву – конфликт между человеком и претензиями, которые он предъявляет к среде.

 

Основные группы истерических расстройств:

 

  1. Двигательные расстройства (F 44.4) – параличи, парезы, астазия – абазия, гиперкинезы, блефароспазм, афония, дизартрия )

— истерические судорожные припадки (F 44.5)

 

  1. Сенсорные нарушения (44.6) – анестезии, гиперстезии, парастезии, слепота (амавроз), глухота, потеря вкуса, обоняния и т. д.

 

  1. Вегетовисцеральные расстройства – тошнота, рвота, анорексия, нарушения со стороны внутренних органов.

 

  1. Психические расстройства.

 

Расстройства личности (психопатии)

 

Расстройства личности (психопатии) – это патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще всего врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни.

 

Термин «психопатия» — Л. Кох (1891)

Распространенность – от 5 до 30% среди взрослого населения.

К. Шнайдер (1928): «психопат либо сам страдает от своей анормальности, либо заставляет страдать окружающих».

 

Какие-то свойства гипертрофированы, а какие-то слабо развиты (в этом заключается дисгармоничность).

 

Павлов: процессы возбуждения в коре ГМ д. б. уравновешены процессами торможения. Если процессы возбуждения будут превалировать – ухудшается контроль за поведением, вспышки злости, агрессии, возбуждения. Это общая характеристика психопатий возбудимого круга (например, эпилептоидный психопат). Противоположная ситуация – процессы торможения превалируют. Адинамия, астения. Характеристика психопатии тормозимого круга (астенический психопат).

 

Наиболее явно расстройства у психопатов проявляются в эмоционально-волевой сфере. Эмоции могут быть развиты (реакции возбуждения), или подавлены (стеснительность, мнительность, замкнутость, тревожность, формирование страхов).

 

Психопатия рассматривается не как болезнь, а как аномалия характера, личности, и поэтому не является психической болезнью.

Болезнь: начало, течение и окончание. У психопатов свойства и качества личности сохраняются на протяжении всей жизни.

 

Понятия «компенсации» и «декомпенсации» психопатической личности

 

Декомпенсация (де + лат. уравновешивать)

— реакции – спровоцированные внешней ситуацией периоды декомпенсаций;

— фазы – спонтанно атохтонно возникающие периоды ухудшения состояния

 

Декомпенсации: невротические состояния, реактивные психозы, алкоголизм, токсикомании и т. д.

 

Каждая психопатия имеет свой возраст формирования и возраст начала клинических проявлений. Не все психопатии начинаются в одном возрасте. Шизоидный психопат – такого ребенка видно с первых лет жизни. Он любит играть в одиночестве, в силу аутистичности ему никто не нужен. Психоастенические черты проявляются в первых классах школы: стеснительность, замкнутость, им сложно отвечать у доски… Им иногда проще сказать, что я не знаю урок, чем мучиться 10 минут. Они боятся общественных поручений, публичных выступлений. Неустойчивые психопаты: в первых классах школы. У ребенка появляется режим и слово «надо». Циклоидность (особенно у девочек) – 12-14 лет. Сензитивный психопат: 20-23 года. Возраст выхода в самостоятельную жизнь, когда надо налаживать отношения. Паранойяльная психопатия – 30-40 лет.

 

Классификация психопатий

 

Немецкие психиатры: Э. Кречмер (1921), К. Шнайдер (1923), Е. Канн (1928) и др.

Отечественные психиатры: С. А. Суханов, П. Б. Ганнушкин, Е. К. Краснушкин, О. В. Кербиков, Г. К. Ушаков.

 

Э. Кречмер: шизоиды – циклоиды

К. Г. Юнг: экстраверты – интроверты

И. П. Павлов: возбудимые — тормозимые

Ф. Минковская: эпилептоиды.

 

П. Б. Ганнушкин «Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика» (1933)

 

Диагностические критерии психопатий

«Три критерия Ганнушкина – Кербикова»

НеврозыНевротические развития личностиПсихопатии
1. Обратимость+ —Стабильность
2. Парциальность+ —Тотальность
3. Сохраненная адаптация+ —Дезадаптация

 

Психопатия – это стабильная, тотальная дисгармония психического склада личности, приводящая индивидуума к дезадаптации в окружающей среде (определение 2)

 

Стабильность – на протяжении всей жизни. Если возбудимый – то всю жизнь. Нет течения как такового. Психопатия может быть либо компенсирована, либо декомпенсирована.

Тотальность – симптоматика проявляется в любой жизненной ситуации (дома, в гостях, в самолете, на работе…)

Стабильность и тотальность симптоматики приводит к дезадаптации человека в окружающей среде.

 

Неврозы

Обратимость: возник невроз, пролечился больной – невроз исчез.

Парциальность: проявление симптоматики в определенных ситуациях. Если невроз на работе – симптоматика будет проявляться на работе. У истерической женщины – в общении с мужем (а с подругами не будет).

Соответственно, сохраняется адаптация.

 

Невротическое развитие личности – симптоматика движется от невротической к психопатической. Симптоматика начинает захватывать свойства и той, и другой категории.

 

Клиническая классификация психопатий О. В. Кербикова

На основе групп личностей выделял клинические формы психопатий

Основные группы личностейКлинические формы психопатий
ТормозимыеАстеническая

Шизоидная

Психастеническая

ИстероидныеИстерическая
ВозбудимыеПаранойяльная

Эксплозивная

Эпилептоидная

ЦиклоидныеЦиклоидная

Наша отечественная психиатрия построена на клинических принципах.

 

МКБ-10 F 60-69. «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте»

 

В МКБ-10 классификация эклективная.

МКБ-10Отечественная психиатрия
Параноидное расстройство личности (60.0)Паронойяльная психопатия
Шизоидное расстройство личности (60.1)Шизоидная психопатия
Диссоциативное расстройство личности (60.2)Неустойчивая психопатия

 

Вопрос: как отличить пограничных личностей от психопатов?

  1. E. Kahn (1928) – «дискордантно-нормальные личности»

П. Б. Ганнушкин (1933) – «латентные психопатии»

М. Трамер (1949) – «предпсихопатии»

Карл Леонгард (1961) – «акцентуированная личность»

 

Место наименьшего сопротивления. У акцентуированных личностей дезадпатация и симптоматика проявляется не всегда и не везде, а тогда, когда социальное воздействие идет на локус резистенция минорис – место наименьшего сопротивления.

 

Э. Кречмер: «психотравма должна подойти к особенностям личности, как ключ к замку».

 

Например, у шизоидных личностей – когда она должна налаживать многочисленные социальные контакты, как-то притираться к ним. Гипертим – ограничение общения, замкнутое пространство. У истерических личностей. Например, актер. Пока востребован, истерический радикал существует очень хорошо. Наступает момент, когда никуда не приглашают – наступает дезадаптация. Например, начинают пить. У эпилептоидов – ситуация, которая требует гибкости и быстрого принятия решений.

 

При психопатиях декомпенсации могут быть следствием любого рода психических травм и самых разнообразных  жизненных ситуаций и даже возникать без видимых причин. При акцентуациях адаптация нарушается только при ударах по месту наименьшего сопротивления.

 

Разграничение психопатий по причине их возникновения

О. В. Кебриков (1968) делил психопатии на:

— ядерные (конституциональные)

— краевые (нажитые)

 

Конституциональные, генуинные, «ядерные» психопатии – неблагоприятная наследственность. Они выявляются даже при самых благоприятных условиях воспитания. Их немного – около 5-10% всех психопатов.

 

Краевые психопатии, патохарактерологические развития личности (ПХРЛ), «нажитые» психопатии более пластичны; при благоприятных ситуациях возможна их компенсация. Они мягче.

 

В формировании ПХРЛ основную роль играет неправильное воспитание. Вагнер-Яурегг: «родители отягощают детей не только своей наследственностью, но и своим воспитанием».

Феномен: поздняя депсихопатизация. Возникает в 50-55 лет, когда сосудистые изменения сглаживают психопатические изменения.

 

Психопатов мы можем только компенсировать. О выздоровлении речи быть не может…

 

О. В. Кебриков (1968) типы воспитания:

— гипоопека или безнадзорность — возбудимый

— гиперопека – тормозимый (психостенический, тревожная мнительность, он не привык принимать решения и за них отвечать). Желание оградить ребенка от жестокого мира может привести к психостенического психопата.

— «кумир семьи»: истерическая личность. Поздний ребенок, очень желанный. Он привыкает, что любая его потребность тут же удовлетворяется.

— «Золушка»: чаще мальчика – отчим в семье. Когда есть еще общий ребенок. Отчим начинает заставлять этого ребенка убираться, делать «черную» работу. Пошли в зоопарк, а ее не взяли… Она чувствует себя своеобразным изгоем. Психопатия неустойчивого круга.

 

К краевым психопатиям относятся:

— органические психопатии (какие-то вредности действуют на ребенка до 3-х лет, но нет задержки интеллекта, появляются особенности личности)

— психопатоподобные расстройства на почве резидуального органического поражения ГМ – фактор действует после 3-х лет

В. А. Гиляровский – «психопатами чаще делаются, чем рождаются».