ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Синдромы в зависимости от причин возникновения заболева-
ния, уровня поражения психики представляют один из этапов
развития болезни (состояние, статус больного), т.е. являют собой
как начальные, так и промежуточные или отдаленные периоды
болезни.
Синдромологической характеристике психических рас-
стройств в психиатрии уделялось особое внимание. Нейро-
физиологические предпосылки к пониманию формирования
синдромов, их динамики были сформулированы психиатром
Дж. Джексоном. Большой вклад в оценку закономерностей ди-
намики психических расстройств был сделан академиком РАМН
А.В. Снежневским и его сотрудниками. Ими было подчеркнуто,
что каждой нозологически самостоятельной болезни присущи
круг определенных синдромов и закономерная их смена (стере-
отип развития болезни). При одних заболеваниях спектр син-
дромов небольшой, при других — он максимален (органические
психозы). Диагностическая информативность синдромов ока-
зывается меньшей на начальных этапах заболеваний, чем на по-
следующих, когда определяются особенности развития болезни.
На основе патопсихологических исследований Дж. Джек-
соном были выделены синдромы с преобладанием позитивных
и негативных психических расстройств, обусловленных в пер-
вом случае активацией «раздражения» функций, ранее контро-
лируемых более поздними (в онтогенетическом плане) струк-
турами, функционально-структурными образованиями и де-
зинтегрированием их в связи с болезнью. Такая дезинтеграция
проявляется ослаблением или выпадением этих высоких функ-
ций, что оценивается как негативные расстройства (минус-сим-
птомы). Выделены также «малые» и «большие» синдромы, ука-
зывающие на генерализацию патологического процесса.
Для иллюстрации приведены разработанные А.В. Снежнев-
ским схемы иерархического расположения синдромов при пси-
хических расстройствах, отражающих возможную генерализа-
цию и глубину поражения психики. На схемах 1 и 2 в ранговом
порядке по нарастанию тяжести психических расстройств приве-
дены 9 групп с позитивными психопатологическими и 10 групп
с негативными синдромами.

Патологический процесс часто начинается с круга «легких»
психических расстройств, проявляющихся в соответствующих
синдромах, в последующем, при неблагоприятном развитии за-
болевания, формируются более тяжелые состояния.
Клиническая картина любого прогрессирующего психиче-
ского заболевания вне зависимости от того развивается ли оно
непрерывно, в виде приступов, или периодически (но с ухуд-
шающимся качеством ремиссий), всегда усложняется. Перво-
начально клинически однородное состояние (астеническое, де-
прессивное, истерическое, паранойяльное, состояние навязчи-
востей и т.д.) при прогредиентном течении болезни становится
все более сложным.

I. Эмоционально-гиперестетические расстройства

II. Аффективные (депрессивные, маниакальные)

III. Невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные)

IV. Паранойяльные, вербальный галлюциноз

V. Кататонические, парафренные, галлюцинаторно-параноидные

VI. Помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние)

VII. Парамнезии

VIII. Судорожные

IX. Психоорганические

 

Из приведенного сопоставления общепатологических состо-
яний и нозологических групп болезней вытекает возможность
градации тяжести расстройства психической деятельности,
общей для всех болезней. Наиболее легкий синдром — астени-
ческий, далее следуют аффективные, невротические (навязчи-
вости, истерические, деперсонализационно-дереализационные,
сенестопатически-ипохондрические), паранойяльные синдромы

и синдром вербального галлюциноза, галлюцинаторно-параноид-
ный синдром (синдром Кандинского—Клерамбо), парафренные,
кататонические, онейроидные синдромы, помрачение сознания
(делирий, аменция, сумеречное состояние), парамнестические,
судорожные, психоорганические синдромы.
В динамике негативных расстройств также обнаруживаются
последовательность нарастания их тяжести и предел их прогрес-
сирования в зависимости от вида заболевания, его нозологиче-
ской принадлежности.
I. Истощаемость психической деятельности

II. Субъективно осознаваемая измененность «Я»

III. Объективно определяемая измененность личности

IV. Дисгармония личности (включая шизоидизацию)

V. Снижение энергетического потенциала

VI. Снижение уровня личности

VII. Регресс личности

VIII. Амнестические расстройства

IX. Тотальное слабоумие

X. Психический маразм

 
Во многих случаях негативные расстройства непрерывно
прогрессируют, видоизменяя, упрощая проявления позитивных
симптомов. Признаки временного обеднения психической дея-
тельности обнаруживаются не только при астенических состо-
яниях, но и при помрачении сознания, аффективных расстрой-
ствах.
Клиническая картина в психиатрии в основном — картина
психопатологическая, заключающая в себе синдромы различной

структуры; очевидно, что вопрос об отношении между синдро-
мами и нозологической формой заболевания весьма сложен.
В решении этого вопроса основную роль играют синдромальная
структура, ее своеобразие, а также составные звенья синдрома.
Сложные синдромы в рамках патологии имеют не только свою
статику, но и динамику, некоторые тенденции в своем развитии,
связанные с патогенезом синдрома в целом, подчиненные дина-
мике основного заболевания. Все это говорит о том, что, наряду
с клиническим изучением, необходимо более глубокое проник-
новение в сущность самого синдрома в его различных вариантах,
отражающих патогенез и патофизиологию психической деятель-
ности. Если клиническую картину психического заболевания
необходимо изучать в аспекте различных синдромов, то, с другой
стороны, сами эти синдромы должны рассматриваться на почве
различных заболеваний.
Синдром — закономерное сочетание отдельных симптомов,
имеющих определенное (повторяющееся) соотношение, отра-
жающих динамику развития психического заболевания. Пси-
хопатологический синдром характеризуется устойчивостью,
определенной последовательностью клинических проявлений.
Интенсивность феноменов, составляющих синдром, может коле-
баться как в целом, так и в отношении отдельных составляющих
симптомов. Синдром определяет непосредственное состояние
больного. Совокупность синдромов в динамическом развитии
обусловливает нозологическую форму заболевания.
Невротические (неврозоподобные)
и психопатические (психопатоподобные) состояния
1. Невротические (неврозоподобные) состояния:
а) невротические (неврозоподобные) состояния с преобла-
данием астении. Эти состояния характеризуются симптомами
«раздражительной слабости» и быстрой истощаемостью психи-
ческих функций: повышенной утомляемостью, головной болью,
раздражительностью, эмоциональной лабильностью, наруше-
нием активного внимания, забывчивостью, обычно на фоне не-
сколько сниженного настроения. Вспышки раздражительности
часто сопровождаются слезливостью, приводя к общей слабо-
сти, ощущению разбитости, бессилию. Нередко наблюдаются

симптомы гиперестезии и нарушения сна, вегетативно-вазомо-
торные расстройства. Для этого состояния характерно усиле-
ние всех симптомов при утомлении и некоторое ослабление
их после отдыха;
б) невротические (неврозоподобные) состояния с преобла-
данием навязчивостей. Состояния, характеризующиеся различ-
ными идеаторными, двигательными и другими навязчивостями,
в том числе навязчивыми страхами. Наиболее часто больные жа-
луются на страх темноты, одиночества, замкнутых или откры-
тых пространств, страх смерти, острых предметов, страх за свое
здоровье и т.д. Реже наблюдаются навязчивые мелодии, счет,
действия. Фон настроения обычно понижен. Больные, как пра-
вило, отличаются робостью, испытывают чувство собственной
неполноценности. В период обострения состояния страха сопро-
вождаются выраженным чувством напряжения, часто носящим
приступообразный характер. Отмечаются явления ментизма.
Навязчивость при данном состоянии характеризуется независи-
мостью возникновения от воли больного и в то же время сопро-
вождаются критическим отношением к ним и борьбой с ними.
Сюда же следует относить неврозоподобные состояния при про-
гредиентных психозах (например, шизофрении), наблюдающие-
ся на фоне заметных изменений личности. Для таких состояний
типично снижение критического отношения к навязчивостям
и ослабление борьбы с ними. В этих случаях обычно преоблада-
ют более сложные навязчивые расстройства, чаще абстрактного
характера без отчетливой эмоциональной окраски: навязчивый
счет, мудрствование, ритуалы поведения, часто полностью по-
глощающие больных;
в) неврозоподобные состояния с преобладанием явлений де-
персонализации и дереализации. Состояния данного типа харак-
теризуются преобладанием расстройств, относящихся к кругу
деперсонализационных: чувство измененности и нарушения
целостности своего «Я», отчуждения от своих мыслей, эмоций,
действий и поступков. Больные жалуются на крайне мучитель-
ное переживание восприятия своей личности (мыслей, аффек-
тов, поступков) будто со стороны. Нередко эти расстройства
сочетаются с дереализацией. Мир воспринимается больными
«не так, как раньше»; как бы через пелену, через стеклянную

стену, все кажется нереальным, безжизненным, искусственным,
декоративным. Как правило, больным свойственны выражен-
ная рефлексия, обстоятельность. Больные затрудняются соот-
нести временную последовательность событий своей личной
жизни. Имеющиеся аффективные нарушения обычно выраже-
ны нерезко и проявляются легкими колебаниями настроения.
Признаки астении (утомляемость, слабость, раздражительность
и т.п.) отступают на второй план и обнаруживаются только при
тщательном исследовании;
г) невротические (неврозоподобные) состояния с преоблада-
нием ипохондрически-сенестопатических расстройств. В дан-
ную группу следует включать состояния, клиническая картина
которых определяется многочисленными жалобами на разно-
образные ощущения в различных частях тела, повышенной за-
ботой и беспокойством больных относительно своего здоровья
в целом или функционирования отдельных органов, страхом
заразиться какой-то болезнью. Больные могут жаловаться на то,
что в голове у них «что-то переливается», «тянет», «мозг стис-
нут под черепом», в пояснице ощущение «онемения», «жжения»,
тело «мерзнет», в желудке, печени, сердце беспокоят «неопреде-
ленные ощущения» или боли. Наблюдается тенденция к посто-
янному контролю за деятельностью своих органов. Типичная
особенность синдрома — диссоциация между разнообразными
соматическими жалобами больных и отсутствием объективных
изменений органов. Состояние сопровождается чувством посто-
янного недомогания, слабости, утомляемости, при обострении
появляется тревога. В отличие от паранойяльного синдрома па-
тологические идеи при данном состоянии образны, чувственно
конкретны, не носят характера толкования, интерпретации ощу-
щений. Больные не ставят себе диагноза, не занимаются самоле-
чением, целиком полагаясь на врача. Из данной группы долж-
ны исключаться и депрессивные синдромы, сопровождающиеся
ипохондрически-сенестопатическими расстройствами;
д) отдельные невротические (неврозоподобные) состояния,
указанного выше типа, сочетающиеся с аффективными рас-
стройствами. Невротические (неврозоподобные) состояния,
сопровождающиеся аффективными расстройствами, характери-
зуются возникновением малоочерченных, стертых матовых де-

прессий, реже атипичных гипоманий. Имеющиеся аффективные
нарушения обычно выражены нерезко и проявляются в легких
колебаниях настроения. Признаки астении (утомляемость, сла-
бость, раздражительность и т.п.) отступают на второй план и вы-
являются только при тщательном исследовании.
2. Психопатические (психопатоподобные) состояния:
а) психопатические (психопатоподобные) состояния типа
«возбудимых». Состояния, характеризующиеся эмоциональной
напряженностью с повышенной раздражительностью, вспыльчи-
востью, готовностью к гневливому возбуждению с бурным аф-
фективным разрядом в ответ на незначительный раздражитель.
Больные отличаются повышенной требовательностью к окру-
жающим, обидчивостью и эгоизмом, грубостью и развязностью
поведения с утратой самоконтроля. Нередко нарушают мораль-
но-этические нормы. Им свойственны незрелость мышления,
несоответствующие возрасту суждения, снижение способно-
сти к абстрагированию и синтезу, непрактичность в обыденной
жизни, отсутствие целеустремленности, необъяснимые смены
интересов и увлечений. Свое поведение больные обычно оправ-
дывают тем, что окружающие их не понимают. В одних случаях
отмечаются безволие, повышенная подчиняемость, в силу чего
больные злоупотребляют алкоголем, наркотиками, легко вовле-
каются в компании правонарушителей. В других — больные об-
наруживают повышенную активность и упорство в достижении
поставленной цели, оставаясь при этом нетерпеливыми и возбу-
димыми. Из-за незрелости психики протесты против общепри-
нятых норм, часто встречающиеся при данном синдроме, нередко
проявляются в парадоксальной форме, например, демонстра-
тивными суицидальными высказываниями. Могут наблюдаться
отдельные сверхценные идеи, которые, однако, не определяют
состояние больных в целом. Аффективные расстройства обычно
представлены сниженным настроением и недовольством, иногда
с явно дисфорическим оттенком;
б) психопатические (психопатоподобные) состояния с повы-
шенной сенситивностью, склонностью к отдельным нестойким
идеям отношения, астеническими и ипохондрическими реакция-
ми. Состояния, клиническая картина которых характеризуется
повышенной впечатлительностью и ранимостью, робостью, не-

решительностью и застенчивостью, склонностью к тревожной
мнительности, неуверенностью в себе, иногда излишней меч-
тательностью. Для этих больных типичны рефлексия и стрем-
ление к постоянному самоанализу, различного рода сомнения.
В некоторых случаях отмечаются эпизодические и элементар-
ные навязчивости, которые, правда, не определяют клиническую
картину синдрома. Больные обычно стеснительны, застенчивы,
робки, их не покидает чувство собственной неполноценности.
Часто наблюдается быстрая психическая истощаемость. Однако
к своей работе такие больные обычно относятся добросовест-
но, нередко обнаруживая черты педантизма со стремлением
к стереотипной деятельности.
Для некоторых больных в этом состоянии характерны опа-
сения в отношении своего здоровья, склонность к различного
рода ипохондрическим реакциям, не достигающим вместе с тем
степени выраженной бредовой убежденности. В других случаях
преобладают нарушения адаптации к окружающему, внутреннее
чувство скованности и напряженности в присутствии посторон-
них, склонность к возникновению отдельных нестойких идей от-
ношения. Больным присущ несколько угнетенный фон настрое-
ния с легко возникающей тревожностью при столкновении даже
с незначительными трудностями;
в) психопатические (психопатоподобные) состояния с ги-
перстеничностью, монотонной активностью, склонностью
к сверхценным образованиям и параноическим реакциям. Психо-
патические (психопатоподобные) состояния данного типа харак-
теризуются стеничностью, упорством, бесцеремонностью и не-
уживчивостью в общении с окружающими, повышенным эго-
центризмом. Таким больным свойственны малая пластичность
психики, подозрительность, повышенная самооценка, часто со-
четающаяся с узостью и ограниченностью интересов. Мышление
крайне субъективно и аффективно заряжено. Критика больных
избирательна: характерно ее снижение в отношении оценки сво-
ей личности, а также правильности происходящих событий. В со-
стоянии больных отчетливо выступает склонность к образова-
нию сверхценных идей и параноическим реакциям. Сверхценные
идеи могут быть самого разнообразного содержания (ревности,
правдоискательства, сутяжные и т.д.). В некоторых случаях больные фанатично преданы своей работе, становясь «роботами».
В то же время сверхценные идеи, независимо от своего содер-
жания, обычно имеют реальные основания, хотя и вырастают
из односторонне интерпретируемых реальных фактов. В позднем
возрасте отмечается усиление тенденции к образованию сверх-
ценных идей и параноических реакций, перерастающих иногда
в систематизированный паранойяльный бред;
г) психопатические (психопатоподобные) состояния с пре-
обладанием истерических расстройств. При этих состояниях
в клинической картине преобладают истерические (истеропо-
добные) расстройства. Наиболее характерные черты таких боль-
ных — эмоционально-заряженная «жажда признания» со стороны
окружающих, стремление к превосходству, оригинальности, соче-
тающиеся с эгоцентризмом. Как правило, у больных выявляют-
ся выраженные признаки психического, а иногда и физического
инфантилизма. Для поведения больных типичны демонстратив-
ность, театральность, чрезмерное кокетство. В то же время боль-
ные раздражительны, слезливы, склонны конфликтовать по мало-
существенному поводу, утрированно обидчивы, часто жалуются
на возникающее ощущение «комка в горле», слабость в конеч-
ностях, онемение отдельных участков тела и т.д. Такие больные
непостоянны в своих интересах и привязанностях, склонны
к псевдологии, фантазированию, иногда к самооговорам. Они
крайне нетерпимы и грубы с окружающими, не признающими их
ведущей роли, и подчеркнуто ласковы, мягки, заботливы, вплоть
до льстивости, с теми, кто восхищается ими. Стремление реали-
зовать свою «жажду признания» часто осуществляется ими через
яркость и оригинальность одежды, экстравагантность поведения.
Наблюдающиеся иногда у таких больных субдепрессивные со-
стояния не отличаются глубиной, однако часто сопровождаются
суицидальными намерениями, которые больше рекламируются,
чем реализуются, и связаны обычно с «крушением надежд», «ра-
зочарованием», «непониманием» их окружающими и т.п. Боль-
ные высказывают жалобы на галлюцинаторные переживания,
имеющие либо инфантильный (пробегающие мимо зайчики,
кошечки, прыгающие лягушки), либо карикатурно-ужасающий
характер (звук шагов нечистой силы, зов умершего родственни-
ка, человек в мантии и т.п.);

д) психопатические (психопатоподобные) состояния с пре-
обладанием эмоциональных расстройств «аффективно-ла-
бильные». Сюда отнесена группа психопатических (психопато-
подобных) состояний, при которых на первый план выступают
аффективные расстройства. Клиническая картина довольно
разнообразна, но основное — это несоответствие эмоциональ-
ных реакций силе и качеству раздражителя, парадоксальность
аффекта, его немотивированность и изменчивость. В значи-
тельно меньшей степени таким больным свойственно возник-
новение расстройств настроения без видимых внешних причин
(циркулярные колебания настроения, дистимии). При этом для
аффективных расстройств характерны нестойкость, отсутствие
сколько-нибудь четко очерченной фазности. Преобладают аф-
фективная лабильность, неустойчивость настроения. В эти пе-
риоды может отмечаться также повышенная ранимость и сенси-
тивность, иногда — дисфория. В других случаях на первый план
выступают спонтанно возникающие тревога, безотчетный страх,
кратковременная (часы, дни) острая депрессия с импульсивным
стремлением к суициду;
е) психопатические (психопатоподобные) состояния, со-
четающиеся с эпизодическими идеями отношения, окликами,
отдельными психическими автоматизмами. Это неоднородная
группа состояний. В ней объединены клинические картины,
описанные под шифрами «а»–«е», одновременно сочетающие-
ся с рудиментарными продуктивными психопатологическими
симптомами в виде сверхценных образований, склонности к су-
тяжничеству, занятиям абстрактными проблемами и т.п., с не-
систематизированными, отрывочными и нестойкими идеями
отношения, диффузной, аморфной недоверчивостью, подозри-
тельностью, эпизодическими окликами. В некоторых случаях
могут наблюдаться также отдельные и непостоянные симптомы
открытости, псевдогаллюцинации или другие рудиментарные
признаки психического автоматизма. Если эти расстройства ста-
новятся постоянными, появляются идеи внушения, гипноза и т.д.,
состояние нельзя отнести в данную рубрику;
ж) психопатические (психопатоподобные) состояния типа
«е», сочетающиеся с легкими аффективными нарушениями. Со-
стояния данного типа характеризуются сочетанием расстройств,

описанных под шифром «е» (см. выше) и аффективных нару-
шений, проявляющихся в виде кратковременных, неглубоких
субдепрессивных и гипоманиакальных состояний. Последние,
в отличие от аффективных синдромов, не определяют состояния
больных, не обнаруживают тенденции к сколько-нибудь заметно
очерченной фазности и обладают рядом клинических особен-
ностей. Так, депрессивные переживания больных не содержат
обычного компонента витальности и чаще выступают в форме
вялой адинамической или «рассуждающей» депрессии, иногда
с дисфоричностью или элементами деперсонализации-дереа-
лизации. В периоды депрессии более отчетливыми становятся
свойственные больным и до этого недоверчивость, идеи отноше-
ния (нередко сенситивного характера), иногда имеют место так-
же расстройства мышления. Гипоманиакальные состояния, как
правило, протекают с усилением психопатических (психопато-
подобных) расстройств без заметного аффекта радости, веселья,
эмоционального оживления, и чаще всего не сопровождаются
увеличением продуктивности в деятельности.