Реакция горя. Нормальное и патологическое горе. Диагностика и принципы оказания врачебной помощи.

Реакция горя. Нормальное и патологическое горе. Диагностика и принципы оказания врачебной помощи.

Горе — реакция на утрату значимого объекта, части идентичности (системы самопредставлений, посредством которых индивид определяет себя и свое отношение к миру) или ожидаемого будущего. Причины горя: — смерть любимого человека — потеря любимого человека в результате разлуки, развода или заключения в тюрьму; — утрата объекта или лишение положения, которые имели эмоциональную значимость (например, потеря ценной собственности, лишение выгодной работы или положения в обществе, выход не пенсию); — утрата предполагаемого объекта любви (например, рождение мертвого или неполноценного ребенка); — потеря, связанная с заболеванием, травмой или ранением (например, ампутация, мастэктомия). Симптомалогия нормального горя: 1. соматические нарушения: а) нарушения дыхания (спазмы в горле, прерывистое и учащенное дыхание с постоянной потребностью вдохнуть) б) признаки физического переутомления (субъективно ощущается потеря мышечной силы) в) утрата аппетита г) нарушения сна д) симптоматика болезни, от которой умер близкий (идентификационные симптомы) 2. психологическая сфера: а) чувство вины — человек, которого постигла утрата, пытается отыскать в событиях, предшествовавших смерти, доказательства того, что он не сделал для умершего из того, что мог; он обвиняет себя в невнимательности и преувеличивает значение своих малейших 81 оплошностей. Может наблюдаться: вина за воображаемые грехи; вина за то, что не сделал (не успел сделать) для умершего; вина «выжившего» б) погруженность в образ умершего (раздражительность, одеревенелость, брошенность, избегание контактов, избегание разговоров либо назойливые рассказы) в) у детей — чувство предательства 3. когнитивная (познавательная) сфера: а) все предметы связываются с умершим б) нарушение работоспособности в) нарушение внимания и памяти г) рассеянность, ощущение собственной малоценности Динамика горя и принципы оказания помощи в зависимости от нее: а) шок и оцепенение (в среднем 7-9 дней)- известие об утрате и первая реакция на него («не может быть!»). Проявление оцепенения, скованности, напряжения у скорбящего; отсутствуют эмоциональные реакции в ответ на происходящее. В сознании появляется ощущение нереальности происходящего, душевное онемение, бесчувственность, оглушенность. Восприятие объективной реальности утрачивает свою четкость, в последующем нередко возникают пробелы в воспоминаниях об этом периоде (дереализационные феномены). Граница перехода во вторую фазу – появление слез. Задача горя: признание факта потери (формы избегания решения задачи: затянувшееся поведение «поиска», отрицание факта потери, ее значимости или необратимости). Помощь: следует избегать бесполезных уговоров и утешений; нельзя оставлять человека наедине с самим собой (детей не следует отправлять в школу!), т.к. его реакции перестают быть контролируемы; выведение из шока потери достигается стимулированием переживания горюющим любых сильных чувств (слез и т.д.) б) фаза отчаяния, страдания и дезорганизации (фаза острого горя, в среднем 40 дней) — сохраняются, и первое время могут даже усиливаться, различные телесные реакции (затруднение дыхания, астения и т.д.). Это период наибольших страданий, острой душевной боли. Появляется множество тяжелых, иногда странных и пугающих чувств и мыслей, ощущения пустоты и бессмысленности, отчаяние, чувство брошенности, одиночества, злость, вина, страх и тревога, беспомощность. Типичны необыкновенная поглощенность образом умершего и его идеализация. Утрата теплоты, раздражительность, желание 82 уединиться при общении с родственниками. Изменяется повседневная деятельность. Человеку бывает трудно сконцентрироваться на том, что он делает, трудно довести дело до конца. Порой возникает бессознательное отождествление с умершим, проявляющееся в невольном подражании его походке, жестам, мимике. Задача горя: переживание боли потери (формы избегания: отрицание наличия боли или других мучительных чувств, мыслей, избегание воспоминаний о покойном, употребление алкоголя) Помощь: нужно быть всегда в распоряжении горюющего, чтобы суметь его выслушать и поддержать в нужную минуту; если горюющий изъявил желание побыть одному, то его нужно на время оставить, и если этот человек плачет, то утешать его не следует; следует относиться к горюющему мягко, многое прощать, но не все (чтобы избежать формирования травмированной личности); к концу этой фазы следует начать приобщать человека к деятельности, поощряя его возвращение к реальной жизни. Отношение к человеку, перенесшему утрату должно быть обыденным, не следует делать ни скидок, ни послаблений. в) фаза «остаточных толчков и реорганизации» (до 1 года) — жизнь входит в свою колею, переживание горя протекает сначала в виде частых, а потом все более редких отдельных приступов, «толчков». Помощь: человеку стоит помочь в построении реальных планов на будущее. Задача горя: приспособление к жизни в мире без умершего (формы избегания: гиперопека и «инвалидизация» горюющего на протяжении длительного времени после утраты со стороны ближайшего окружения) г) фаза «завершения работы горя» — горюющему приходится преодолевать некоторые культурные и моральные барьеры, затрудняющие акт завершения этой работы (например, представление о том, что длительность скорби является мерой нашей любви к умершему). Критерием завершения работы горя может служить способность направлять большую часть чувств не усопшему, а другим людям, быть восприимчивым к новым впечатлениям и событиям жизни, способность говорить об умершем без сильной боли. Печаль остается, она естественна, когда человек говорит или думает о том, кого он любил и потерял, но это печаль уже спокойная, «светлая». 83 Задача горя: построение нового отношения к умершему и продолжение жизни (формы избегания: представление о том, что горе является мерой любви к умершему, запрет на любовь, фиксация на прошлой связи, избегание установления новых близких отношений из- за опасения боли утраты при их прекращении) Причины развития патологического горя: а) смерть была неожиданной и непредсказуемой б) человек, утративший близкого, был с ним очень близок, зависим или имел амбивалентные отношения с умершим в) выживший находится не в безопасности или имеет трудности в выражении чувств или в анамнезе имел психические расстройства г) выживший имеет зависимых детей и ему не легко выражать свое горе и др. Помощь при патологическом горе: 1) в тех случаях, когда можно предвидеть приближающуюся утрату, человека целесообразно готовить к этому заранее, поскольку необходимо время для достижения баланса между избеганием и конфронтацией с болезненной реальностью. Можно «дробить» плохие новости на части и предъявлять единовременно пациенту лишь столько информации, сколько он может ассимилировать. 2) сообщать плохие новости, лучше в располагающей, по-домашнему комфортной обстановке и в присутствии людей, которые могут обеспечить достаточную эмоциональную поддержку. 3) врач должен уметь вербальными и невербальными средствами подтвердить нормальность, уместность и своевременность эмоциональных реакций горюющего человека 4) в течение нескольких недель после случая смерти врач должен заверять горюющего в нормальности горя, объяснении (если в этом есть необходимость) его симптомов, поощрять человека на проявления горя. 5) использование психотерапевтических интервенций