шизофрения

Шизофрения

Психическая болезнь, безумие, сумасшествие — вот некоторые из прежних обозначений того психоза, который в настоящее время называется шизофренией. Это заболевание знали и древние авторы, но лишь Э. Крепелин (1896) нашел его общие признаки и объединил его разные психические проявления под общим названием «раннее слабоумие» (dementia ргаесох). Однако вскоре стало ясно, что ни слабоумие, ни раннее начало не обязательны для этого психоза. Обнаружив при этом заболевании «элементарные расстройства в недостаточном единстве, в раздробленности и расщеплении мышления, эмоций и воли и субъективного чувства личности», Э. Блейлер (1911) назвал его шизофренией. Оно является самым загадочным заболеванием нашего времени.

Шизофрения (по МКБ-10 — F20) — хронически текущее прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся диссоциативностью психических функций, т. е. утратой единства психических процессов с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа: аутизмом (прогрессирующей интравертированностью), эмоциональным оскудением (уплощением), снижением активности (падением энергетического потенциала) и разнообразными продуктивными психопатологическими расстройствами (галлюцинациями, бредом, аффективными нарушениями и т. д.).

Первый признак шизофрении заключается в том, что она, как и всякое другое заболевание, имеет начало и хроническое течение.

Второй признак шизофрении — развитие более или менее выраженных стойких изменений психики после периода выраженных и меняющихся по своей интенсивности симптомов. Для шизофрении характерны не сами изменения психики, а их своеобразие.

Утрата единства психигеских процессов обнаруживается в форме разнообразных расстройств: нарушения естественно-логического строя мышления, выпадения руководящих целевых представлений в речевом потоке, оторванности высказываний от содержания ситуации, несоответствия эмоций высказываниям и поведению и т. д.

Аутизм представляет отгороженность и оторванность от реальности, погружение в мир собственных внутренних переживаний. Больной в своих переживаниях своеобразно инкапсулируется

от внешнего мира. У одних больных аутизм проявляется в пассивности, при этом больной не проявляет участия в делах окружающих, другие погружены в бредовые переживания и не могут вести себя так, чтобы это соответствовало окружающей реальности.

Эмоциональное уплощение, или оскудение, характеризуется утратой интереса к прежним увлечениям, привязанностям, поддержанию приличного внешнего вида, выполнению необходимых гигиенических процедур, в безразличии и инертности к жизненным побуждениям.

Снижение активности — это отсутствие инициативы и побуждений к деятельности, снижение воли.

Третий признак шизофрении — продуктивные психопатологические расстройства — непостоянен. Наиболее часто все же встречаются галлюцинации, бредовые идеи, кататонические расстройства.

Клиническая картина

Шизофреническая симптоматика в целом характеризуется фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным и сниженным аффектом. Как правило, сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут появиться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают базовые функции, которые придают нормальному человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности. Зачастую наиболее интимные мысли, чувства и действия как будто становятся известными другим или ими разделяются. В таких случаях может развиться разъяснительный бред, будто существуют естественные или сверхъестественные силы, которые воздействуют, часто причудливым образом, на мысли и действия человека. Восприятие также часто нарушается: цвета или звуки могут казаться необычно яркими или качественно измененными, а малозначащие черты обычных вещей могут казаться более значимыми, чем весь предмет в целом или общая ситуация. Растерянность также часто встречается на ранних стадиях заболевания и может привести к мысли, что повседневные ситуации обладают чем-то необычным, чаще зловещим и предназначены исключительно для данного человека. Характерным нарушением мышления при шизофрении является то, что незначительные черты общей какой-либо концепции (которые подавлены при нормальной целенаправленной психической деятельности) становятся преобладающими и заменяют те, которые более адекватны для данных обстоятельств. Таким образом, мышление становится нечетким, прерывистым и неясным, а речь в связи с этим иногда — непонятной. Прерывание мыслей и вмешивающиеся мысли также представляют собой частое явление. У больных появляется ощущение отнятия мыслей. Характерно поверхностное настроение с капризностью и неадекватностью. Нередко наблюдающаяся амбивалентность (разнонаправленность

чувств) проявляется, например, в одновременном существовании любовного порыва и агрессии, радости и печали. Волевые расстройства могут проявиться как инертность, негативизм или даже общая глубокая заторможенность (ступор).

Начало заболевания может быть острым с выраженными нарушениями поведения или постепенным с нарастающим развитием странных идей и малозаметными изменениями поведения.

Течение заболевания также обнаруживает значительное многообразие и никоим образом не означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект. В некоторых случаях, частота которых варьируется в разных культурах и популяциях, выздоровление может быть полным или почти полным. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу заболевания. Хотя патогномоничных симптомов нет, для практических целей целесообразно разделить вышеуказанные симптомы на группы, которые являются важными для диагностики и часто сочетаются в рамках нижеследующих синдромов или форм.

Различают следующие формы шизофрении.

Простая шизофрения (F20.6)

получила свое название, потому что, как правило, при ней клиническая картина ограничивается основной симптоматикой, характеризующей заболевание, — нарастанием эмоционально-волевого дефекта, постепенным развитием аутизма. Если же и появляется какая-то продуктивная симптоматика в форме окликов, идей отношения, колебаний настроения, импульсивности, ступора или двигательного возбуждения, то она не сформировывается в острые синдромы с галлюцинаторно-бредовой или кататонической симптоматикой. Заболевание начинается очень незаметно даже для близких и родственников. Сначала падает интерес к школьным занятиям или работе, затем перестают привлекать встречи с приятелями и друзьями, забрасываются увлечения, в конце концов перестают следить за своим внешним видом. Отмечается непродуктивное проведение времени дома или совершение бесцельных прогулок. Из-за резко сниженной собственной активности больные иногда не способны самостоятельно вернуться домой. Они могут стать жертвой непогоды или злонамеренных людей. Больные утрачивают стыдливость, возможность сопереживания, они не отзываются на боли и горести близких, а в далеко зашедших случаях не только оказываются беззащитными, но и неспособными себя обслужить. Время от времени они совершают странные или нелепые поступки, мотивы которых объяснить не могут. Завершается эта форма шизофрении либо приспособлением к жизни дома и освоением какой-нибудь очень несложной работы под присмотром и при руководстве других лиц, либо такой степенью деградации, что жизнь даже дома из-за неправильного поведения может оказаться невозможной.

Параноидная форма (F20.0)

— наиболее часто встречаемый тип шизофрении. Она характеризуется преобладанием в клинической картине стойкого бреда преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности. Реже отмечаются идеи воздействия, отравления, величия, «чужих родителей», одержимости, физического недостатка, самоуничижения, виновности, недостаточного контакта, ипохондрические идеи и др. Из галлюцинаций, возникающих на фоне ясного сознания, наиболее часто встречаются угрожающие или приказывающие голоса, а также элементарные слуховые галлюцинации: свист, смех, гудение. Могут быть обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения. Обычно эта форма болезни развивается постепенно. Все начинается с подозрительности, которая направлена на кого-либо из тех, с кем общается больной. Напряжение постепенно нарастает, кажется, что вокруг шепчутся, нагнетают враждебную атмосферу вокруг больного. Пища представляется сомнительной, неприятного вкуса, отравленной, слышатся подозрительные звуки, голоса, угрозы,’ по радио, телевидению делают непонятные намеки. Бред все больше усложняется, охватывая все большее число лиц и явлений и, таким образом, составляя систему, которая то усложняется, то распадается, не сохраняя все время одну и ту же фабулу. В одних случаях нелепость бреда очевидна (родители — «марсиане»), в других — абсурдность суждений больного оказывается не столь явной (убежденность в наличии тяжелого заболевания). Однако, как правило, постепенно даже видимая аргументированность бреда утрачивается, все заметнее становится нарушение мыслительного процесса, нарастание эмоционально-волевого дефекта и интеллектуального оскудения.

Гебефреническая форма (F20.1)

возникает в период взросления. Наиболее типично для нее почти постоянное состояние возбуждения, сочетающееся с необычной, пустой, незаражающей веселостью, нелепой дурашливостью, манерностью. Она также проявляется в утрированном, неуместном кокетстве, гримасах, подмигиваниях, акробатических ужимках, а то и в непрерывных «танцах и гимнастических упражнениях». Одновременно совершаются неожиданные, нелепые, неуместные поступки (использование взрослым самоката для передвижения по улице). Характерна также непоследовательная речь с бессмысленным словосочетанием, неологизмами, вербигерацией или даже выраженной «разорванностью» (нарушениями логических связей в предложениях). Возможно появление отрывочных бредовых идей, более выраженных одиночных кататонических симптомов (нелепого, бурного, хаотического двигательного или речевого возбуждения, стереотипий). Начинается обычно эта форма относительно остро и протекает

быстро, приводя к глубокой деградации, выражающейся в слабоумии с дурашливостью.

Кататоническая форма (F20.2)

проявляется обычно сочетанием состояний кататонического возбуждения и ступора. Картины возбуждения разнообразны: одни по своей элементарности напоминают эпилептический припадок, другие — это стереотипно повторяющиеся элементарные движения (подпрыгивания, размахивания руками, как крыльями, непрекращающиеся крики и т. д.). Поведение нелепо, импульсивно, опасно из-за неожиданной агрессии и попыток самоубийства. Явления двигательной заторможенности также разнообразны. Они проявляются либо полной обездвиженностью с отказом от приема пищи и неспособностью регулировать свои естественные отправления в течение недель и месяцев, либо относительно кратковременными застываниями в тех или иных позах. Кататония начинается обычно остро, ее течение чаще ремитирующее с улучшениями и ухудшениями. Исходом может быть аффективная опустошенность и нарастающее слабоумие.

ШИЗОАФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (F25)

Это приступообразные расстройства, при которых выражены как аффективные, так и шизофренические симптомы, чаще одновременно, по крайней мере в течение нескольких дней. Больные, страдающие рекуррентными (повторяющимися) шизоаффективными эпизодами, особенно с преобладающими маниакальными расстройствами, а не депрессивными, обычно выздоравливают полностью, и в редких случаях развивается дефектное состояние.

Распространенность

Заболеваемость — 0,5—0,8% популяции. У подростков мужского Пола шизоаффективный психоз встречается в 3 раза реже, чем другие формы шизофрении. Девочки заболевают чаще.

Клиническая картина

При шизоаффективном психозе наблюдаются разной степени длительности аффективные состояния, очень похожие на депрессии или маниакальные фазы, и светлые промежутки с полным или почти полным выздоровлением. По мере повторения фаз в этих промежутках все больше и больше выступают изменения личности (обычно наиболее явные после 3-5-го приступа), присущие шизофрении: нарастающая бездеятельность и апатия, эмоциональное оскудение, замкнутость и даже нарушения мышления в виде резонерства, расплывчатости, витиеватости и т. п. Во время самих маниакальных и депрессивных фаз возникают симптомы, не характерные для маниакально-депрессивного психоза: бредовые (воздействия и др.), галлюцинаторные (слуховые и обонятельные), псевдогаллюцинаторные, онейроид-но-кататонические, проявления психического автоматизма.

У детей и подростков острые приступы шизоаффективного психоза часто повторяются в течение относительно небольшого

периода времени, поэтому стойкие изменения психики могут возникнуть уже спустя год-полтора после начала заболевания. В детско-подростковом возрасте симптоматика психоза в форме отдельных проявлений психического автоматизма, отрывочных бредовых переживаний, иллюзорно-галлюцинаторных страхов, бредоподобных идей может быть не явной, скрытой и возникать на фоне атипичных, главным образом субдепрессивных, нередко соматизированных фаз.

Этиология неизвестна. Предполагается, что это один из вариантов шизофрении.

Шизотипическое расстройство (F21)

Это расстройство характеризуется чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, хотя ни на одной стадии развития характерные для шизофрении нарушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики нет. При этом расстройстве встречаются следующие симптомы:

1) неадекватный или сдержанный аффект, в связи с чем больные выглядят эмоционально холодными и отрешенными;

2) поведение или внешний вид — чудаковатые, эксцентричные или странные;

3) плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгороженности;

4) странные убеждения или магическое мышление, влияющие на поведение и несовместимые с субкультуральными нормами; •

5) подозрительность или параноидные идеи;

6) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;

7) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализация;

8) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетали-зованное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью или другим образом без разорванности;

9) эпизодические транзиторные квазипсихотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации.

Расстройство носит хронический характер с колебаниями в интенсивности. Точное время начала трудно определить, а течение такое же, как и при личностных расстройствах. Чаще шизотипическое расстройство встречается у родственников больных шизофренией. Для диагностики это расстройство представляет определенные трудности, так как имеет много сходного с простой формой шизофрении, с шизоидным или параноидным личностным расстройством. В связи с невыраженностью симптомов эту форму называют латентной шизофренией. Многие чудаки и отчужденные личности — это латентные шизофреники. Они выделяются в своей среде упрямством, необычным образом жизни и малой приспособленностью. О латентной шизофрении приходится думать тогда, когда без видимых причин падает витальность и динамичность, и личность опускается в своем развитии. Это может случиться в по/ дростковом и юношеском возрасте. Правильность распознавания шизотипического расстройства определяется наличием не менее трех-четырех описанных признаков, наблюдающихся в продолжение не менее 2 лет. В прошлом у больного не должно быть никаких признаков шизофренического процесса.