Синдромы помрачения сознания

Синдромы помрачения сознания

 

Сознание – высший интегративный психический процесс, благодаря ему могут функционировать все другие процессы. Для психиатра очень важно дифференцировать ясные состояния сознания больного и помраченные состояния больного. Потому что одна и та же симптоматика при ясном состоянии сознания – грубое расстройство, а при помраченном – не говорит о серьезных расстройствах. Например, появление галлюцинаций при делирии – проходит, а галлюцинации при ясном сознании могут быть признаком шизофрении.

 

Основные признаки помрачения сознания

(тетрада К. Ясперса, 1923)

 

  1. Нарушения восприятия – больной отгорожен, отрешен от реальной действительности: воспринимает ее неотчетливо, отрывочно, фрагментарно.

 

  1. Нарушения мышления – нарушение рационального познания мира: непоследовательность ассоциативного процесса, недостаточное осмысление окружающего вплоть до бессвязности (инкогерентности мышления).

 

  1. Нарушение ориентировки – дезориентировка в месте, времени, окружающем (аллопсихическая) и в собственной личности (аутопсихическая).

 

Наиболее легкое расстройство – дезориентировка во времени. Далее идет дезориентировка в месте (где я нахожусь).

Наиболее глубокое расстройство – нарушение самосознания (дезориентировка в собственной личности).

 

Другие виды дезориентировки, которые не относятся к помраченному сознанию:

— амнестическая дезориентировка

— бредовая дезориентировка (больной считает, что он на Марсе и проводит на нем исследования. Какой сегодня день? 42-й.)

— апатическая дезориентировка (человеку все безразлично в окружающем мире, он перестает следить, где он находится, какой сегодня день и месяц).

 

  1. Нарушения памяти – затруднение запоминания впечатлений о происходящих событиях, что проявляется по выходе из состояния нарушенного сознания конградной амнезией (выпадение из памяти острого периода заболевания, не до и не после).

 

Наличие всех 4-х признаков К. Ясперса делают правомерным диагностику помрачения сознания.

 

Из этих критериев наиболее важный – нарушение ориентировки, на него мы ориентируемся, когда начинаем беседу с больным. Фраза в истории болезни: «Ориентировка всех видов сохранена» (это критерий ясного состояния сознания). Если какая-либо из ориентировок нарушена – это помраченное сознание.

 

Основные группы состояний помрачения сознания

 

  1. Снижение уровня сознания или непродуктивные (количественные) расстройства

 

Метафора И. Харди «запотевшее зеркало».

 

  1. 1. Оглушение. Повышаются пороги для всех раздражителей. Внутреннее с трудом становится внешним, а внешнее – с трудом становится внутренним.
  2. 1. 1. Обнубиляции (от греч. нубес – облако). Как бы вуаль на сознание. Похоже на состояние слегка опьяневшего. Слегка бестолковый, не совсем впопад отвечает. Часто возникает в начальном периоде опухолей ГМ, если такое состояние длится дни, недели.
  3. 1. 2. Сомноленция. Патологическая сонливость. Если человека тормошить, он ответит на вопросы, а потом опять «загрузится».

 

  1. 2. Сопор (от греч. сопор – бесчувственность, крепкий сон)

 

  1. 3. Кома (от греч. кома – спячка).

 

Синдромы выключения сознания

 

СиндромСловесный контактБолевая чувствительностьРефлексы
ОглушенностьДадаДа
СопорНетдаДа
КомаНетнетНет

 

Корнеальный рефлекс – ваткой притрагиваемся к роговице глаза. Это очень чувствительный рефлекс. Если не реагирует – кома.

 

Синдромы помрачения сознания или продуктивные (качественные) расстройства

 

  1. 1. Делирий (от греч. делириум – безумный)
  2. 2. Онейроид (от греч. онейрос – сновидение)
  3. 3. Аменция (от греч. а – отрицание, и лат. ментис – ум = бессмыслие)
  4. 4. Сумеречное помрачение сознания:

— классический вариант

— амбулаторные автоматизмы:

Фуги (от греч. фуга – убегаю)

Трансы

Сомнамбулизм (от лат. сомнус – сон + амбуларе – гулять (ходить) = снохождение).

 

Сумеречное помрачение сознания начинается внезапно, длится небольшой промежуток времени и внезапно заканчивается.

 

Классический вариант – кроме внезапного начала и конца, непродолжительного этапа течения, характерна тотальная дезориентировка больного. Следствием является то, что больной не помнит, что с ним происходило, когда он вышел из этого состояния. Крайне агрессивные действия больного. Агрессивность направлена на окружающих, бред и галлюцинации наполняют его сознания. Типичным вариантом является патологическое опьянение. Д. б. триггер (в виде приема спиртных напитков). У неалкоголика, у того, кто редко употребляет алкоголь запускается. На 23 февраля военный нанес в таком состоянии 20 ударов вилкой в сослуживца. Был признан невменяемым.

 

К группе автоматизмов относятся также патологические аффекты. Здесь механизм «последней капли». Что-то тюкает, тюкает, и потом развивается патологический аффект. Пример. Женщина, неудачно вышла замуж, муж – алкоголик. Пил, бил и т. п. Трое детей. Не могла от него уйти. В конце концов привел двух собутыльников, а потом заставил с ними переспать. Когда «друзей» проводили, она схватила топор и зарубила его, нанеся большое количество ударов. После этого – заснула. Проснулась – труп. Была признана невменяемой и не понесла наказание. Лечить ее не стали, т. к. патологический аффект не лечат.

 

Вернемся к патологическому опьянению. Эти состояния могут повторяться, и нет гарантии, что через несколько лет человек на каком-то банкете не впадет в это патологическое опьянение.

 

Амбулаторные автоматизмы. Они более короткие, не столь опасны, как классический вариант. Это движения больных, они постоянно находятся в движении. Они делятся на три вида:

 

  1. Фуги (самые короткие автоматизмы). Это минуты по длительности. Сидел человек, потом вдруг вскакивает, вертится на месте, срывает с себя одежду. Потом останавливается, видит, что стоит голый, и не понимает, что произошло.

 

  1. Транс. От минуты до нескольких суток. Человек садится в автобус, ему надо проехать три остановки, а он едет до конечной, его расталкивают, а он не помнит, как он там оказался. Может купить билет на вокзале, куда-то уехать. А потом не помнит.

 

  1. Сомнамбулизм. Снохождение или лунатизм. В детстве сомнамбулизм не говорит о серьезном расстройстве психической деятельности. Но если сомнамбулизм появляется у взрослого человека – это может свидетельствовать о появлении эпилептического очага. А припадки могут свидетельствовать о наличии опухоли в ГМ.

 

Делирий

 

Белая горячка – один из видов делирия, алкогольный.

 

  1. Условия развития и особенности течения

— этиология – всегда экзогенная (интоксикации, инфекции, травмы ГМ)

— длительность – часы, дни, в среднем 3-5 суток

— течение – ундулирующее («люцидные окна» — светлые промежутки, волнообразное течение делирия)

— время суток – ночное, галлюцинации ночью, утром они проходят, он перестает говорить, что видит чертей. К вечеру опять наступают галлюцинации.

 

  1. Психопатологическая наполненность сознания (возникает помраченное состояние сознание, какими симптомами оно наполнено)

Истинные зрительные сценоподобные галлюцинации (чаще всего угрожающего содержания) преимущественно в виде зоопсий). Зоопсии – это животные (тараканы, змеи, собаки, кошки, крокодилы. Чертики. «Обнаглели, расселись на моей кровати!» А на телевизоре сидел главный Черт – вожак стаи. Развертывается сцена, и больной – главное действующее звено этого галлюцинаторного действия. Это является основанием для недобровольной госпитализации. Больной активно взаимодействует (может причинить вред).

 

Могут появиться тактильные галлюцинации. Если чертики – больной может ощутить прикосновение шерсти. Могут и слуховые, и обонятельные…

 

  1. Аффективное состояние и поведение (как симптомы влияют на поведение больного)

Страх, ужас, удивление, возмущение и т. д. Больной становится активным участником разворачивающихся галлюцинаторных образов («актер на сцене»).

 

  1. Нарушения ориентировки

Галлюцинаторные образы полностью подменяют собой реальную обстановку, что приводит к дезориентировке в месте, времени и окружающем. Ориентировка в собственной личности  (самосознание) полностью сохраняется.

 

  1. Нарушения памяти

Конградная амнезия всех внешних событий при полной сохранности содержания болезненных психопатологических переживаний. Он в подробностях распишет чертей, тараканов и пр. Но не сможет рассказать, как он попал в больницу. Он не помнит реальный мир (дезориентировка в месте, времени и окружающем), но помнит, что происходило в мире внутреннем (черти). Резидуальный бредовый «хвостик» сохраняется дня два: больной не на 100% уверен, что черти были бредом и чем-то нереальным.

 

Когда развивается помрачение сознание, жизнь продолжает течь. Суетятся родственники, вызывают скорую помощь, везут в больницу, что-то происходит в приемном покое. Это пласт реальной жизни. А у больного происходит его жизнь, которая обусловлена галлюцинациями, бредом. Эти два пласта взаимодействуют. Нарушение ориентировки приводит к нарушению памяти и возникновению конградной амнезии.

 

Динамика формирования делириозного синдрома (1866, Либермайстер)

 

  1. Симптомы начальной стадии

Как правило, к вечеру появляется тревога, беспокойство, смутные предчувствия угрозы, общее повышение чувствительности (гиперстезия), нарушения засыпания, даже бессонница, тревожные сновидения. На этой стадии можно делирий оборвать. Существует смесь Попова. 4,04г. фенбарбитала (люминала) и 150 г. водки. Белая горячка – это неопохмеленное похмелье. Люминал – снотворное, водка – чтобы опохмелиться. Больной заснет. Главное, чтобы он проспал 10-12 часов. Он выйдет, и следующая стадия может не развиться.

 

  1. Парэйдолическая стадия

Гипнагогические (перед засыпанием), гипнопомпические (после пробуждения) галлюцинации, парэйдолические иллюзии. Здесь тоже можно оборвать белую горячку. Например, реланиум 4-6 кубиков.

Можно выявить готовность к формированию галлюцинаций

— симптом Липмана (нажимают на глазные яблоки, прикрытые веками, и спрашиваем: что вы видите? Он начинает рассказывать, это и будут его галлюцинации)

— симптом Рейхардта (чтение с чистого листа, говорит о повышенной внушаемости. Даем чистый лист бумаги и говорим: жена тебе записку написала, ну-ка, читай внимательно. Или предлагаем читать на потолке).

— симптом Ашаффенбурга (даем телефонную трубку и говорим: вот тебе жена позвонила, поговори с женой)

 

  1. Истинный делирий

Истинные зрительные сценоподобные галлюцинации и психомоторное возбуждение. Типичная продолжительность делирия 3-5 дней.

 

Осложненные формы делирия:

— Мусситирующий делирий = аменция (корфология и ротоглоточные галлюцинации)

— Профессиональный делирий

 

Считается, что мусситирующий делирий переходит в аменцию. Возникает у больных с пневмонией, в пожилом возрасте. Надо, чтобы был отягощенный соматический статус, либо возраст. Мусситирующий делирий как аменция, в принципе, может привести к смерти. Признаками перехода делирия в мусситирующий являются корфология (это стряхивание с себя чертей, например) и ротоглоточные галлюцинации (возникает ощущение, что рот набит волосами, нитками, и он начинает тянуть их изо рта).

 

Профессиональный делирий

Вместо истинных зрительных сценоподобных галлюцинаций в виде зоопсий, больной занимается своей профессиональной деятельностью (стоит за станком, или крутит руль, если работает водителем).

 

Из осложненного делирия больной может выйти с корсаковским синдромом. И у нас есть 7-10 дней, чтобы эта симптоматика не зафиксировалась.

 

Выход из делирия:

— литический (через прохождение всех этапов делирия в обратном порядке)

— критический (через глубокий сон)

 

Онейроид

 

  1. Условия развития и особенности течения

— этиология – эндогенная, в основном при шизофрении

— длительность – дни – недели

— течение – стабильное, т.е. если развилась симптоматика, то две недели она и будет присутствовать

— время суток – не зависит

 

  1. Психопатологическая наполненность сознания

Обильная полиморфная психопатологическая симптоматика сказочно-фантастического содержания: зрительные и слуховые галлюцинации и псевдогаллюцинации, иллюзии, грезоподобный бред, интенсивные полярные аффективные состояния, катотоническая симптоматика (онейроидно-катотонический синдром – без движений, мутичны, неконтактны). Огромные переживания у человека. Этот синдром благоприятный, потому что он острый и легче купируется, и прогноз лучше. Иногда даже приходится обострять состояние больного, чтобы его вылечить.

 

Больные летят на фантастических кораблях, видят древние цивилизации, гибель мира…Выйдя из онейроида, говорят, что жалко, что это закончилось.

 

  1. Поведение больных

Несоответствие между глобальными, мегаломаническими, фантастическими видениями и внешней малоподвижностью больных (больной как «зритель в партере», и перед ним разворачиваются эти сказочные картины).

 

  1. Нарушение ориентировки

Характерна двойная ориентировка больного: правильная – может хорошо ориентироваться во внешней обстановке и ложная – осознание болезненных переживаний как реальных событий. Пример: больной вместе с отделением совершает в корабле межгалактический полет. Он считает, что все тоже видят животных, растения. Больной расскажет и о том, что было в реальности (что было в отделении), и о своих фантастических переживаниях. Т. е. он ориентируется и в болезненных переживаниях, и в реальной обстановке.

 

  1. Нарушения памяти

Частичная конградная амнезия реальных событий и своего поведения при достаточно полном воспоминании содержания болезненных переживаний.

 

Аменция

 

  1. Условия развития и особенности течения

Этиология – длительные, истощающие соматические и инфекционные заболевания. Например, миокардиодистрофия. Это тяжелое состояние, одышки, отеки… Туберкулез. В психиатрической клиники аменции практически не встречаются, они встречаются в клинике соматической.

Длительность – недели.

Течение – стабильное.

Время суток – не зависит.

 

  1. Психопатологическая наполненность

Разрозненные галлюцинации, несвязные бредовые идеи, маниакальный или депрессивный аффект, растерянность с эффектом недоумения, явления повышенной отвлекаемости, принимающей характер гиперметаморфоза, инкогерентное мышление, разорванная речь.

 

  1. Поведение

Хаотические движения, возбуждение в пределах постели (яктация). Видно, что с больным что-то происходит. Он мечется, что-то выкрикивает. Но на вопросы он не отвечает. Обо всем, что описано в пункте 2, мы делаем вывод сами, наблюдая за поведением больного, сам он не расскажет.

 

  1. Нарушения ориентировки

Грубая тотальная аллопсихическая и аутопсихическая дезориентировка

 

  1. Нарушения памяти

Полная конградная амнезия.

Такие больные могут погибнуть (чаще всего сердечно-сосудистая недостаточность или присоединившаяся пневмония). Мусситирующий делирий – тоже аменция. Если выйдет – корсаковский синдром.

 

Кроме помраченных состояний сознания, есть измененные состояния сознания, или особые состояния сознания. Когда мы говорим об измененных состояниях сознания, надо понимать, что они возникают у психически здоровых людей. Например, погружаем человека в гипнотическое состояние, и он ловит рыбку. Он здоров, просто его погрузили в это состояние.

 

Наркотические вещества, глубокая молитва – тоже измененные состояния сознания. Итак, сознание не равно нашей психике. Психика – более объемное понятие, нежели наше сознание. Сознание – 8-10% нашей жизни, остальное бессознательное. Для психиатров – это лирика, главное – четыре расстройства сознания.

 

Рефлекторные галлюцинации – есть раздражитель (тикающие часы), и больной слышит голоса в ритме часов (Надя – вставай, Надя – поднимайся). Алкогольный галлюциноз.