ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА НОВОРОЖДЕННОГО

ИССЛЕДОВАНИЕ ТРУПА НОВОРОЖДЕННОГО

Поводом к судебно-медицинскому исследованию трупов новорожденных служит подозрение на насильственную смерть, т.е. при обнаружении трупа неизвестного новорожденного, при заявлениях, что женщина родила дома или в другом месте мертвого ребенка или он умер вскоре после родов, а также в других случаях, когда смерть новорожденного наступает вскоре после родов или в процессе их, при неясных обстоятельствах, позволяющих подозревать насильственную смерть.

Принято различать истребление плода (находящегося в утробе матери) и убийство родившегося младенца. Начальным периодом жизни считается момент физиологических родов, если, конечно, младенец живой.

Детоубийство

В уголовном праве выделяют особый вид убийства — детоубийство, под которым понимают убийство матерью своего новорожденного младенца (ст. 106 УК РФ).

Детоубийство может быть активным, когда новорожденному причиняются какие-либо повреждения, и пассивным (например, оставление новорожденного без необходимого ухода приводит к его смерти).

Судебно-медицинское исследование трупов новорожденных имеет характерные особенности, которые предопределяются как спецификой физиологии и морфологии новорожденного, так и своеобразием вопросов, которые ставятся на разрешение судебно-медицинского эксперта.

Следственная и судебная практика выработала и сформулировала перечень обязательных вопросов, которые должен решить судебно-медицинский эксперт в процессе исследования трупа новорожденного.

1. Является ли младенец новорожденным?

2. Является ли младенец доношенным?

3. Является ли младенец зрелым?

4. Какова продолжительность внутриутробной жизни?

5. Являлся ли младенец жизнеспособным?

6. Родился ли младенец живым или мертвым?

7. Какова продолжительность внеутробной жизни?

8. Был ли за новорожденным надлежащий уход?

9. Какова причина смерти новорожденного?

Установление новорожденности. В акушерстве и микропедиатрии, с одной стороны, и в судебной медицине, с другой, в понятие новорожденности вкладывается неодинаковое содержание.

В общемедицинском смысле новорожденность можно определить как начальный период существования ребенка и адаптации его к условиям внеутробной жизни. Акушеры и Неонатологи исчисляют этот период в 3 — 4 нед. В судебной Медицине периодом новорожденности считают короткий промежуток времени (1 —2-е сутки после родов), в течение которого у ребенка еще имеются признаки, присущие плоду.

Признаки новорожденности разделяются на наружные (наличие пуповины, сыровидной смазки, следов крови на коже при отсутствии ее повреждений) и внутренние (родовая опухоль, меконий в прямой кишке).

Из наружных признаков новорожденности важнейшим является наличие пуповины. Сразу после родов пуповина сочная, влажная, имеет студенистую консистенцию. Затем пуповина начинает подсыхать, становится вялой, морщинистой, приобретает буро-желтый, а затем буро-черный цвет. К концу 4-х суток кожа живота у основания пуповины (пупочного кольца) припухает, а само кольцо окружается красной каемкой (демаркационная линия, по которой происходит отделение пуповины к 6 —7-му дню после родов). О новорожденности свидетельствует сочная влажная пуповина без признаков демаркации или с началом ее.

Кожа новорожденного младенца (особенно в естественных складках) покрыта сыровидной смазкой, представляющей собой жирную серовато-беловатую массу. Сыровидная смазка — продукт деятельности сальных желез кожи, начинающих функционировать с V месяца внутриутробной жизни. В составе сыровидной смазки можно различить жир, отдельные клетки эпидермиса, пушковые волосы.

На неповрежденной коже новорожденного младенца в ряде случаев можно обнаружить следы крови из родовых путей матери.

При установлении новорожденности следует также учитывать цвет кожи и ее состояние. Нежная и сочная с красноватым оттенком в первые часы жизни, к 3-му дню она приобретает желтушную окраску и становится суше, начинается шелушение, продолжающееся 6 — 7 дней.

Родовая опухоль является важнейшим признаком новорожденности. Располагается она на предлежащих частях плода, образуясь во время прохождения плода через тазовое кольцо, и представляет собой серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей вследствие местных расстройств кровообращения. Пропитывание может быть более или менее выраженным и постепенно рассасывается. На разрезе родовая опухоль имеет студневидную консистенцию. Родовая опухоль быстро уменьшается в размерах и полностью рассасывается к концу 2 —3-х суток.

Если сжатие головы плода во время родов было сильным, а сами роды — продолжительными, то возможно выраженное кровоизлияние в родовую опухоль под надкостницу черепных (чаще теменных) костей. В этих случаях образуется кровяная опухоль (кефалогематома), рассасывание которой происходит медленнее (в течение 2 — 4 нед), чем обычной родовой опухоли.

В прямой кишке новорожденного можно обнаружить первородный кал — меконий, который представляет собой темно-зеленую или темно-коричневую мазеобразную массу.

В разные сроки внутриутробной жизни состав мекония меняется, поэтому в необходимых случаях этот признак можно использовать для установления срока внутриутробной жизни.

Описанные признаки являются основанием для решения вопроса о новорожденности младенца.

Установление доношенности

Нормальная беременность у женщины продолжается в среднем X лунных месяцев (280 дней) и заканчивается физиологическими родами доношенным плодом. Таким образом, доношенным считается младенец, родившийся после 38 — 40 нед беременности.

На трупе доношенность устанавливается по длине плода (за X лунных месяцев плод достигает длины 50 см) и по наличию ядер Бекляра, или ядер окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости , которые появляются во второй половине X лунного месяца.

Установление зрелости плода и продолжительности внутриутробной жизни

Под зрелостью плода понимают такую степень его физического развития, которая обеспечивает готовность органов и систем к внеутробному существованию. Зрелость характеризуется комплексом признаков, к которым относятся длина тела и его масса, размеры головки, состояние кожи, волос, ногтей, наружных половых органов, пуповины, плаценты, ядер окостенения. Доношенный плод, как правило, зрелый.

Если определяется, что младенец недоношенный и незрелый, то необходимо установить его внутриутробный возраст. Для этого пользуются несложной формулой: если длина плода больше 25 см, ее делят на 5, если меньше 25 см, то из этой величины извлекают квадратный корень. Полученный результат и будет показывать внутриутробный возраст плода в лунных (акушерских) месяцах.Возможно ориентировочное определение внутриутробного возраста плода по длине пуповины и массе плаценты.

Установление жизнеспособности

Жизнеспособность — способность плода начать и самостоятельно продолжать жизнь вне организма матери в обычных условиях.

Доношенные и зрелые плоды, если они не имеют пороков развития или заболеваний, несовместимых с жизнью, являются жизнеспособными. Но жизнеспособными могут быть также и недоношенные плоды, достигшие необходимой для жизни минимальной степени зрелости.

Согласно Приказу М3 РФ Jsfe 318 от 04.12.1992 г., плоды (новорожденные) с массой от 500 до 1000 г относят к плодам с экстремально низкой массой, 1000—1500 г — с очень низкой и 1500 — 2500 г — с низкой массой тела при рождении. Во всех названных случаях живорождения при соответствующих условиях интенсивной терапии и выхаживания возможны сохранение жизни и перинатальное развитие ребенка.

Такие плоды для продолжения жизни нуждаются в специальном уходе в условиях родовспомогательного учреждения.

В судебно-медицинской практике жизнеспособным принято считать нормально развитого младенца, если он родился после VIII лунных месяцев беременности ( масса тела более 1500— 1600 г).

Установление живорожденности

 

Решить вопрос о живорожденности — означает найти доказательства внеутробной жизни младенца. Основным таким признаком служит внешнее дыхание. Следовательно, необходимо установить, дышал ли младенец. Для этого производятся так называемые жизненные гидростатические) пробы — легочная проба Галена и желуд0чно-кишечная проба Бреслау.

Легочная проба основана на различии в удельной плотности дышавших и недышавших легких. Недышавшие легкие плотны и безвоздушны, равномерного темно-красного цвета, [Поверхность их гладкая и однородная, в плевральных полостях они занимают задние отделы. Удельная плотность недышавших легких больше единицы — 1,05—1,06, поэтому они тонут в воде.

С первым же вдохом ребенка альвеолы начинают наполняться воздухом, легкие расправляются, объем их увеличивается, и они почти полностью заполняют плевральные полости. Поверхность легких приобретает как бы «мраморный» вид, они становятся светлее. Удельная плотность дышавших легких менее единицы, поэтому они плавают на поверхности воды.

Техника выполнения легочной пробы

До вскрытия грудной полости отсепаровывают гортань и трахею, ниже гортани накладывают лигатуры на трахею и пищевод. Вскрывают грудную полость, накладывают лигатуры на пищевод у диафрагмы. Извлекают в едином органокомплексе язык, органы шеи, вилочковую железу, сердце, легкие и опускают в сосуд с прозрачной холодной водой. После этого исследуют сердце, легочную артерию, артериальный проток. Затем отделяют вилочковую железу, перикард, сердце с крупными сосудами, а легкие и гортань — с трахеей. Если требуется, берут мазки, а легкие отрезают у корня и опускают в воду. Последовательно в воду опускают каждое легкое в отдельности, доли легких, отдельные участки долей. Данные наблюдения о том, плавают или тонут легкие, их доли и отдельные участки долей, заносят в акт исследования трупа.

Положительный результат легочной пробы (легкие или их Доли, участки плавают) указывает на то, что младенец после рождения дышал, следовательно, жил. Однако это положение верно лишь при условиях, что труп не загнивший (загнившие легкие будут плавать из-за наличия в них гнилостных газов), не замерзший (замерзшие и не полностью оттаявшие легкие также будут плавать в воде) и что младенцу после рождения не производилось искусственное дыхание.

В отдельных редких случаях может наблюдаться так называемый вторичный ателектаз — спадение уже дышавших легких, при этом они будут тонуть в воде. Правильному решению вопроса поможет гистологическое исследование легких; при вторичном ателектазе просветы средних бронхов имеют вид узких щелей, альвеолярные ходы широкие. В просвете альвеолярных ходов обнаруживают так называемые гиалиновые мембраны — образования, окрашивающиеся эозином в ярко-розовый цвет. У недышавшего младенца легкие находятся в состоянии первичного ателектаза, мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы спавшиеся, неправильной формы и различных размеров, не содержат воздуха. Альвеолярный эпителий кубический, в бронхах и альвеолах могут обнаруживаться элементы околоплодной жидкости.

Техника выполнения желудочно-кишечной пробы

Сразу же после начала самостоятельного внешнего дыхания происходит заглатывание воздуха в желудок и затем его проникновение в кишечник. Заполненные воздухом желудок и кишки приобретают способность плавать в воде. На этом и основана желудочно-кишечная проба. Для ее проведения еще до извлечения желудка и кишечника накладывают лигатуры на желудок у входа и выхода, на кишки в местах, где визуально можно определить наличие воздуха, и на прямую кишку . После этого весь кишечник освобождают от брыжейки и вместе с желудком опускают в сосуд с чистой холодной водой. Отмечают, какие части плавают, какие тонут. Для того чтобы убедиться в наличии воздуха (газа) в желудке или кишечнике, их погружают в воду и осторожно прокалывают, при этом будут выделяться пузырьки воздуха.

Если труп не имеет признаков гниения и установлено, что новорожденному не производилось искусственное дыхание, а также если легочная проба положительная, можно считать, что ребенок родился живым.

Если труп имеет признаки гнилостного разложения, то положительный результат желудочно-кишечной пробы не является достоверным, так как в просвете желудка и кишечника

могут скапливаться гнилостные газы. При этом скопление газов будет неравномерным: одни участки могут быть вздуты газами, другие — спавшимися. Воздух в желудок и кишечник может попасть тогда, когда производилась искусственная вентиляция легких. В этих случаях положительный результат пробы не может считаться доказательством живорожден-ности.

Оценивать результаты легочной и желудочно-кишечной проб следует в комплексе. Как правило, результаты этих проб совпадают. Однако если новорожденный жил очень короткое время, то легочная проба может быть положительной, а в желудке и кишечнике воздуха может не быть.

В отличие от легких, которые при первом вдохе могут расправиться и заполниться воздухом, воздух в желудок и кишечник проникает постепенно, сперва заполняя желудок и начальные отделы кишечника. Поэтому по степени заполнения воздухом желудочно-кишечного тракта можно ориентировочно судить о продолжительности жизни младенца.

Так, если воздух обнаруживается только в желудке, то продолжительность жизни была несколько минут; если воздухом заполнен желудок и тонкая кишка, продолжительность жизни была в пределах 4 —6 ч; если же весь желудочно-кишечный тракт заполнен воздухом, продолжительность жизни была не менее 12 ч.

Кроме легочной и желудочно-кишечной проб, для установления живорожденности применяется так называемая рентгенографическая проба — рентгенография всего трупа новорожденного (до вскрытия). На рентгенограммах определяется наличие воздуха (газа) в легких, желудке, кишечнике, а также газов, образовавшихся в результате гниения в сосудах и внутренних органах.

С помощью рентгенограмм можно выявить ядра окостенения в различных костях, а по ним установить внутриутробный возраст плода, повреждения костей.

Вопрос о продолжительности жизни младенца решается на основе признаков новорожденности и результатов жизненных проб.

О проведении необходимого ухода за новорожденным свидетельствуют очищение полости рта ребенка от слизи и крови; отделение пуповины и ее перевязка; освобождение плода от плодных оболочек; меры реанимации; защита тела ребенка от охлаждения.

ПРИЧИНЫ СМЕРТИ НОВОРОЖДЕННОГО

Смерть плода может наступить до родов (в антенатальном периоде), во время родов и после них (в постнатальном периоде). Она может быть как ненасильственной, так и насильственной.

Ненасильственная смерть плода и новорожденного может быть обусловлена либо недоразвитостью (нежизнеспособностью), либо наличием несовместимых с жизнью пороков развития (анэнцефалия, эвентерация внутренних органов и т.д.). Кроме того, ненасильственная смерть плода и новорожденного может быть вызвана различными патологическими процессами или родовой травмой.

Более чем в половине всех случаев причиной смерти служат внутриутробная асфиксия, расстройства кровообращения, предлежание плаценты и ее инфаркт, истинные узлы пуповины и т.д. В других случаях ненасильственная смерть может быть вызвана острыми инфекционными заболеваниями, некоторыми хроническими заболеваниями (например, сифилис и др.).

Частая причина смерти ребенка во время родов. — родовая травма, которая легче возникает у недоношенных и незрелых

плодов, при узком тазе матери, при крупном плоде и при затянувшихся родах. Родовая травма может выражаться в Переломах костей черепа, внутричерепном кровоизлиянии в оболочки и вещество головного мозга, в повреждениях костей скелета: ключиц, шейных позвонков; в повреждениях внутренних органов (подкапсульные гематомы печени, апоплексия почек и надпочечников, кровоизлияния в легочную ткань .

Насильственная смерть новорожденных во время родов

встречается редко. Здесь следует отметить повреждения, возникающие при самопомощи во время родов, которые происходят вне родовспомогательного учреждения и без посторонней помощи. Пытаясь помочь себе, не имея опыта, роженица руками повреждает предлежащую часть плода, чаще голову. При этом могут возникать ссадины, кровоподтеки, раны, вывихи нижней челюсти, переломы костей.

Насильственная смерть новорожденных после родов может быть следствием детоубийства, убийства и несчастного случая.

Как уже указывалось, детоубийство может быть пассивным (когда новорожденного оставляют без ухода и помощи) и активным. При активном детоубийстве (и убийстве новорожденного) смерть чаще всего наступает от различных видов механической асфиксии.

Встречаются случаи, когда новорожденного выбрасывают в водоемы, выгребные ямы. В этих случаях смерть наступает от утопления, переохлаждения и т.д. Наблюдаются случаи смерти от закрытия дыхательных отверстий руками, мягкими Предметами. Следует иметь в виду, что во время родов вне больничного учреждения, когда роженица находится одна и не может оказать необходимой помощи новорожденному, он может уткнуться лицом в мягкий предмет и задохнуться.

К способам детоубийства может быть отнесено удавление Петлей, в качестве которой используются тряпки, бечевки, иногда части белья или одежды матери.

Следует иметь в виду, что иногда на шее младенца обнаруживается петля из пуповины. Может иметь место обвитие пуповины вокруг шеи во время родов. Вместе с тем нельзя исключить возможность убийства новорожденного путем задушения пуповиной.

Механические повреждения как способ детоубийства встречаются реже. Могут наблюдаться повреждения жизненно важных органов тупыми или острыми предметами. Повреждения тупыми предметами необходимо отличать от родовой травмы и повреждений, возникающих при так называемых стремительных родах.