Ожоги и отморожения

Ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры (термические ожоги), крепких кислот и щелочей (химические ожоги), а также под действием ультрафиолетового и других видов облучения (лучевые ожоги). В мирное время основное место занимают термические ожоги. Ожоги в качестве боевой травмы могут быть обусловлены применением зажигательных смесей, а также ядерного оружия, световое излучение которого вызывает ожоги кожи, ЛОР-органов  и поражение органов зрения. Особенностью современного травматизма мирного времени является вероятность возникновения массовых термических поражений при различных техногенных катастрофах: пожарах, взрывах газовых и пылегазовых смесей. За последние несколько лет произошло множество катастроф с одномоментным поражением ожогами от 8 до 3000человек. Наиболее серьезными повреждения бывают при групповых катастрофах- взрывах горючих и пылегазовых смесей, при которых глубокие ожоги отмечаются у 77% пострадавших, ожоговый шок- у 65%. При катастрофах самолетов пострадавшие с глубокими ожогами составляют 32%, при этом ожоговый шок выявляется в 42% наблюдений, а острая дыхательная недостаточность- в 29%.

Система оказания экстренной медицинской помощи при термических поражениях должна включать комплекс организационных мероприятий по оказанию первой помощи в очаге поражения, по сортировке и эвакуации обожженных, а также лечению в стационаре.                                                                            Отморожение как вид повреждения в армии и в мирное время  наступает при длительном воздействии холода на организм человека. Последние выводят из строя значительные контингенты войск, а также приводят к большому количеству обращений в стационары пострадавших в зимнее время.

Система оказания экстренной медицинской помощи при термических поражениях должна включать комплекс организационных мероприятий по оказанию первой помощи в очаге поражения, по сортировке и эвакуации обожженных, а также лечению в стационаре. В нашей стране создана четырехэтапная система оказания помощи обожженным:

1 этап- оказание помощи на месте происшествия;

2 этап — хирургическое отделение общего профиля;

3 этап — ожоговое отделение;

4 этап — ожоговый центр.

Для каждого этапа эвакуации определены свои задачи и свой объем медицинской помощи.

Термический ожог

– это повреждение живых тканей, вызванное действием тепловых агентов при котором от воздействия высоких температур происходит коагуляция белков, инактивируются клеточные ферменты, нарушаются обменные процессы. Прежде всего страдает кожный покров, реже – слизистые оболочки  и подлежащие ткани, дыхательные пути. Глубина термического ожога зависит от температуры, продолжительности воздействия, физических характеристик поражающего агента, а также толщины кожи на разных участках тела и одежды. От площади поражения зависят течение местного раневого процесса и тяжесть общих нарушений в организме.

Раневой процесс при термических ожогах неспецифичен и носит фазовый общебиологический характер, зависящий от степени повреждения тканей. Начальная фаза – экссудация и воспалительная инфильтрация (7-10 дней) – сменяется фазой демаркации и отторжения омертвевших тканей (2-3 нед.), затем происходят образование и развитие грануляций (3-4 нед.). Фаза регенерации завершает эволюцию раны ее эпителизацией и рубцеванием.

         Классификация ожогов и клиническое течение.

В нашей стране принята четырехстепенная классификация глубины ожогового поражения.

При I cтепени повреждается эпителиальный слой кожи, сопровождающийся  гиперемией и инфильтрацией кожи, воспалительной экссудацией. Возникают боли в области поражения, которые стихают через 1-2 дня, а спустя 3-4 суток исчезают отек и покраснение.

При II степени — повреждается дерма, что сопровождается отслойкой ее и образованием пузырей, наполненных прозрачным содержимым. На месте ожога в течение некоторого времени держатся сильные боли и жжение, а ч/з 2 недели поврежденные участки кожи полностью эпителизируются без образования рубцов.

При IIIа степени имеет место частичный некроз кожи с сохранением глубжележащий слоев дермы и ее дериватов – потовых и сальных желез, волосяных луковиц, из эпителия которых происходит самостоятельное восстановление кожного покрова. Ожоги протекают с нагноением. Очищение раны длится 2-3 нед. эпителизация обожженных участков наступает в течение 4-6 недель, иногда с образованием рубцов кожи с участками гипер- и депигментации.

При ожогах IIIб степени наступает полная гибель кожи и ее дериватов, нередко поражается и подкожная клетчатка. Гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2-3 нед., затем рана постепенно очищается от омертвевших тканей и к исходу 4-5 недели выполняется грануляциями, пригодными к осуществлению свободной аутодермопластики. Эпителизация в таких случаях возможна лишь с краев раны, происходит она очень медленно. Самостоятельно может зажить только рана небольших размеров.

Ожоги IV степени характеризуются гибелью подлежащих тканей – мышц, сухожилий, костей и т. д. На месте таких ожогов образуются глубокие раны, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, эпителизации или рубцеванию.

В зависимости от способности (или неспособности) к самостоятельному заживлению ожоги подразделяются на поверхностные (I, II, и IIIа степени) и глубокие
( IIIб и IV степени).

По тяжести термического поражения в зависимости от площади и глубины ожогов пораженных подразделяют на 4 группы:

  • Легкообожженные – ожоги I-II-IIIа степени площадью до 10% поверхности тела
  • Обожженные средней степени тяжести – ожоги I-II-IIIа степени площадью от 10 до 20% поверхности тела; ожоги IIIб-IV степени площадью до 1% поверхности тела
  • Тяжелообожженные – ожоги I-II-IIIа степени площадью от 20 до 40% поверхности тела; ожоги IIIб-IV степени площадью от 1 до 10% поверхности тела; поражение дыхательных путей, независимо от тяжести поражения кожного покрова.
  • Обожженные крайне тяжелой степени – ожоги I-II-IIIа степени площадью более 40% поверхности тела; ожоги IIIб-IV степени площадью более 10% поверхности тела.

Глубина ожога определяется по местным клиническим признакам: гиперемия, наличие пузырей, формирование струпа. Чаще всего окончательное распознавании глубины ожогов возможно лишь по мере отторжения ожогового струпа (спустя 2-3 недели).

Помимо степени ожога большое значение имеет определение обширности распространения – общей площади ожога. Для этого общую площадь ожоговой поверхности определяют с помощью правила девяток (правило Уоллиса). Площадь покровов отдельных частей тела в соответствии с правилом девятки равна или кратна 9% поверхности тела (ПТ). Голова и шея составляют 9% общей площади тела; руки – по 9% , передняя поверхность туловища -18%, задняя поверхность туловища -18%, ноги – по 18%, промежность – 1%. У детей пропорции головы и тела зависят от возраста, поэтому для оценки площади обожженной поверхности используют модифицированную таблицу Лунда — Браудера.

Также при определении процента обожженной поверхности при небольших участках ожога и при множественных поражениях, расположенных на различных участках тела пользуются правилом ладони. Считается, что площадь ладони у взрослого человека составляет 1,0 – 1,2% всей поверхности его тела. Суммировав количество таких измерений, получают общую площадь ожога в процентах. В специализированных стационарах пользуются методом Долина.

Суть его в том, что на лист истории болезни специальным штампом наносят контуры тела человека, разделенные на сегменты, каждый из которых равен 1% поверхности тела. В зависимости от локализации и глубины ожога заштриховывают соответствующие сегменты, сумма сегментов составляет площадь ожога в процентах к поверхности тела.

Ожоговый шок, классификация. Периодизация ожоговой болезни.

Ожоговый шок — это общая реакция организма на тяжелую термическую травму, сопровождающуюся функциональными и морфологическими нарушениями всех органов и систем. Ожоговый шок  обычно развивается при любом ожоге, площадь которого превышает 15-20% (30%) ПТ, или при глубоком ожоге с поражением более 10% ПТ, а у пораженных с комбинированными термо-механическими и многофакторными поражениями и при меньшей площади ожога. Для ожогового шока кроме общей площади и глубины поражения кожи характерны следующие признаки:

-сильная боль;

-возбуждение (эректильная фаза) или заторможенность (торпидная фаза);

-выраженная жажда, озноб, мышечная дрожь;

-кожные покровы вне очага поражения бледные, холодные на ощупь, вследствие — периферической вазоконстрикции приобретают «мраморный» оттенок, развивается акроцианоз;

-снижение температуры тела;

-тахикардия и уменьшение наполнения пульса, одышка;

-снижение диуреза.

Плохими прогностическими признаками течения ожогового шока являются гипотония и бурый цвет мочи с запахом гари.

 

По тяжести клинических проявлений выделяют три степени шока: легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговый шок.

Легкий ожоговый шок (I степени) возникает при площади глубокого ожога до 20% ПТ. Продолжительность шока не превышает 24-36 часов. При своевременно начатом лечении прогноз благоприятный.

Тяжелый ожоговый шок (II cтепени) развивается при площади глубокого ожога 21-40% ПТ. Продолжительность шока -48-72 часа. При своевременном и адекватном лечении подавляющее большинство пораженных может быть выведено из состояния тяжелого шока.

Крайне тяжелый ожоговый шок (III степени) возникает при площади глубокого ожога свыше 40% ПТ. Характеризуется тяжелым нарушением функций всех органов и систем. Летальность в состоянии крайне тяжелого ожогового шока составляет около 80%. Продолжительность шока у выживших -60-72 часа.

Для окончательной диагностики степени тяжести шока необходимо динамическое наблюдение за пораженным в течение 12-24 часов.

В генезе ожогового шока ведущую роль играет сверхсильное раздражение ЦНС болевыми импульсами из ожоговой раны; существенное влияние оказывают психогенные реакции, обширность поражения кожи и подлежащих тканей. При ожоговом шоке нарушаются микроциркуляция и обменные процессы, повышается проницаемость капилляров, вследствие чего жидкая часть крови выходит из сосудов в межклеточное пространство, развивается гемоконцентрация

( гематокритное число повышается до 60-70%, уровень гемоглобина – до 200 г/л), плазмопотеря достигает 10-30%.

Для определения тяжести шока пользуются  индексом Франка, который вычисляют путем сложения площади поверхностного ожога и утроенной площади глубокого ожога. Модифицированный вариант индекса Франка – индекс тяжести поражения (ИТП), предполагающий знание площади глубокого ожога. По этому индексу 1% поверхностного ожога составляет 1 единицу, а глубокого – 3 единицы. При ожогах дыхательных путей к ИТП прибавляют 30 единиц.

 

Ожоговая болезнь – это совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных и тяжелых ожогов. Тяжесть течения ожоговой болезни обусловливается площадью и глубиной поражения тканей.

В клиническом течении ожоговой болезни выделяют 4 периода:

  1. Ожоговый шок -1-3 суток.
  2. Острая ожоговая токсемия – 3-14 суток.
  3. Септикотоксемия – от нескольких недель до нескольких месяцев.
  4. Период выздоровления – от нескольких месяцев до 1,5 года и более.

Первая и доврачебная помощь заключается в прекращении действия термического агента обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, охлаждение обожженной  поверхности, предупреждение загрязнения ожоговой раны из окружающей среды (наложение повязки) и проведение наиболее простых противошоковых мероприятий (введение обезболивающих средств, утоление жажды соляно-щелочной смесью – по ? чайной ложки бикарбоната натрия и натрия хлорида на 1 л. воды).

Отличительной особенностью оказания первой врачебной помощи являются начало инфузионной терапии ожогового шока и минимальное воздействие на ожоговую рану. Последнее подразумевает коррекцию ранее наложенных повязок, а при их отсутствии – наложение их хорошо зарекомендовавшими себя повязками типа «Колетекс», «Альтекс-Ф», «Альтекс-Х». Проводят профилактику столбняка. Основой противошокового лечения является инфузионная терапия.

Квалифицированная медицинская помощь предусматривает следующие мероприятия:

медицинская сортировка, при массовом поступлении пострадавших

— комплексная противошоковая терапия у обожженных, поступивших в состоянии ожогового шока, и неотложная реанимационная помощь пострадавшим с поражением дыхательных путей.

— лечение до выздоровления

 

Схема противошоковой терапии обожженных включает ряд обязательных элементов:

-введение трех катетеров (правило трех катетеров): в нос для оксигенотерапии, в центральную вену для инфузионной терапии, в мочевой пузырь для исследования почасового диуреза;

— введение зонда в желудок для декомпрессии желудочно-кишечное тракта;

— новокаиновые блокады (вагосимпатическая при подозрении на ОДН, футлярные, проводниковые, паранефральные, блокады мест переломов) эффективность которых заключается не только в обезболивании, но и в нормализации проницаемости капилляров;

— оксигенотерапия увлажненным кислородом;

— обезболивание;

— профилактика раневой инфекции.

 

Оптимальным  условием эффективного лечения термических поражений является поступление их в специализированные стационары, что не всегда возможно. Поэтому приоритетным является лечение ожогового шока, а последующие этапы ожоговой болезни относятся к уровню специализированной медицинской помощи.

В комплекс абсолютно необходимых мероприятий неотложной интенсивной терапии обожженных, кроме общепринятых методов, должно входить воздействие на ключевые первичные механизмы развития ожоговой болезни:

— купирование адренергической активации;

— оптимизация путей удаления из организма бактериальных и гистиогенных токсинов и других агрессивных биологически активных факторов;

— применение антидотов (ингибиторов) этих факторов;

— компенсация метаболических нарушений, потери воды, энергетических и пластических ресурсов;

— коррекция гемореологических нарушений;

— коррекция гипоксических проявлений;

— стабилизация клеточных мембран;

— стимуляция иммунных механизмов;

— целенаправленная системная антибиотикотерапия;

— устранение основного субстрата ожоговой болезни – некротических тканей с восстановление кожного покрова.

При обширных ожогах и ожоговом шоке инфузионная терапия проводится по формуле «двойного нуля» — в первые 8ч. после травмы объем жидкости определяют путем прибавления двух 00 к площади ожога (напр. S20%-2000л.).

Существует множество схем лечения ожогового шока. Приблизительные схемы в зависимости от тяжести шока приведены в таблицах.

 

Также необходимо проведение профилактики и лечения дыхательных расстройств. Это санация трахеобронхиального дерева, ингаляции увлажненным кислородом, введение бронхолитиков.

Интенсивная терапия нарушений циркуляторного гомеостаза ориентирована в двух основных направлениях, имеющих существенное значение для стабилизации гемодинамики и достижения оптимального транспорта кислорода в организме. Первое направление состоит в поддержании эффективного ОЦК, второе – составляет нутритивную, медикаментозную и трансфузионную коррекцию анемии переливанием эритроцитсодержащих трансфузионных сред, лучше бесплазменных. («Перфторан»).

Острая ожоговая токсемия – второй период ожоговой болезни.

 

Характеризуется развитием синдрома эндогенной интоксикации в ответ на поступление в кровь продуктов незавершенного и нарушенного метаболизма, распада поврежденных тканей и паренхиматозных органов. Основными задачами лечения острой ожоговой токсемии являются:  — дезинтоксикация;

— профилактика анемии;

— профилактика и коррекция гипоксии;

— корреция метаболических нарушений;

— местное лечение ожоговых ран.

Острая ожоговая септикотоксемия – третий период ожоговой болезни, характеризующийся токсико-инфекционной патологией, проявляющейся в развитии гноеродных и гнилостных процессов в ожоговых ранах и резорбции в кровяное русло вегетирующих в них микроорганизмов, их токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей. Диагностика основывается на появлении у больных гнойно-резорбтивной лихорадки, прогрессировании анемии, эозино- и лимфопении, присоединении вторичной инфекции (пневмония), эрозивно- язвенные поражения ЖКТ с кровотечением, сепсис.

Лечение: профилактика инфекционных осложнений, коррекция анемии и белкового дефицита, оперативное восстановление целости кожного покрова.

Местное лечение ожоговых ран включает два способа – консервативный и оперативный, которые часто сочетаются друг с другом. Консервативное лечение является единственным и окончательным при поверхностных поражениях I-IIIа степени. Используют либо открытый (бесповязочный), либо закрытый (под повязками) способы. Начинают с туалета ожоговой поверхности, теплой мыльной водой, детергентами, шампунями. Затем с соблюдением правил хирургической асептики 3% р-ром перекиси водорода. После туалета и высушивания рану обрабатывают тампонами , смоченными в 5% р-ре перманганата калия или 1% р-ре йодоната . На участки влажных некрозов накладывают повязки с антимикробными мазями на водорастворимой основе ( левосин, левомиколь, 5% диоксидиновая мазь), а на сухие участки – влажно-высыхающие повязки, пропитанные антисептиками. Используют защитные биологические покрытия – «Биокол-1» , «Альгимаф», «Опсайт», «Колапсон» и т.д. Также активному очищению раны способствуют сорбционные покрытия «Гелецел», «Целлосорб», «Полисорб». Хирургическая некрэктомия и аутодермопластика  являются радикальным патогенетическим методом лечения глубоких ожогов. Если сроки для ранней хирургической некрэктомии упущены, то целесообразно применение 40% салициловой мази, которую наносят на ожоговый струп, а затем накладывают сухую или умеренно влажную повязку с антисептическим раствором на 48-72 ч. Химический некролиз проводят на площади до 10% поверхности тела. Восстановление кожного покрова проводят в помощью различного вида пластик (сетчатым трансплантатом, свободную пластику расщепленными кожными лоскутами, марочную кожную пластику, комбинированную аллоаутодермопластику, несвободную кожную пластику (встречные треугольные лоскуты, индийская пластика, итальянская пластика, Филатовский стебель).

Актуальность проблемы термических поражений обусловлена их частотой при катастрофах, сложностью патогенеза и лечения обширных глубоких поражений. Оказание помощи пострадавшим на различных этапах оказания помощи основано на положениях изложенных выше. Четкое и неукоснительное их выполнение в условиях катастроф мирного времени – залог получения оптимальных результатов.

 

          Отморожения конечностей.

Экстренная помощь и лечение.

I.                  Этиология.

  • Погодные условия, способствующие отморожению.
  • Состояние теплоизоляционной защищенности конечностей

— тесная обувь;

— локальное сдавливание;

3) Общие нарушения организма;

4) Местные нарушения;

 

Основные причины отморожений

 

 

II. Патогенез.

 

Патогенез глубоких отморожений представляется как рефлекторный спазм капилляров и мелких артерий, который вызывает холодовую ишемию, замедление кровотока и развитие стаза. Эти нарушения развиваются в до реактивном периоде. С наступлением реактивного периода после согревания, внутрисосудистые изменения усугубляются. После спазма и стаза происходит тромбообразование – некрозу и нарушению артериовенозной циркуляции, изменению тонуса проницаемости сосудистой стенки, которое обусловливают нарушение питания тканей.

Признаки появления тромбов определяются на 3-4 день реактивного периода.

При согревании отмороженной конечности восстанавливается нормальный просвет крупных сосудов (вначале артерий, затем вен), что приводит к переполнению капиллярной сети и застойным явлениям. Стойкий парез сосудов и замедление кровотока вызывает плазмопотерю, сгущение крови, оседание эритроцитов на стенках сосудов. При отморожениях имеет место специфическая холодовая активация внутреннего и внешнего механизма гемокоагуляции.

 

III. Периоды и степени отморожений конечностей.

 

Принято различать два периода отморожений – дореактивный и реактивный.

  • Дореактивный или период гипотермии. Продолжительность его от нескольких часов до суток. В этом периоде кожа бледна, цианотична, холодна на ощупь, малочувствительна или нечувствительна. В области отморожения могут ощущаться жжение, парастезии. Дореактивный период длится до нормализации t конечности. Цвет кожи может быть от цианоза до мраморного вида.
  • Реактивный период в процессе согревания конечности и восстановления кровообращения. Наблюдается потепление конечности, покраснение, чувство покалывания, зуд, боль, отек. Цвет кожи –покраснение кожных покровов.

 

IV.           Классификация.

 

1 степень – Экспозиция холодового воздействия невелика. Гипотермия тканей незначительна. Бледность кожи при отогревании сменяется гиперемией. Изредка возможны синюшность или мраморная окраска. При согревании тактильная и болевая чувствительность сохранены. Движения активные.

2 степень – Кожа бледная, после отогревания гиперемированная, с цианотичным оттенком. Диагноз не вызывает сомнений при образовании пузырей со светлым содержимым, которые образуются на 2 день. Ростковый слой кожи не поврежден. Отек тканей.

3 степень – Характерна более длительная экспозиция и более отрицательное воздействие холода. Рано возникающие пузыри наполнены кровянистым содержимым. Кожа багрово-цианотична, на ощупь холодна (в отличие от повреждения 1-2ст.) Зона омертвения располагается в подкожной жировой клетчатке, ввиду чего рененерация дермы становится невозможной. Отек развивается в первые сутки, иногда через несколько часов. Потеря болевой и тактильной чувствительности.

4 степень – При длительной Холодовой экспозиции. Граница поражения проходит на уровне костей и суставов. Температура кожи в реактивном периоде резко снижена. Кожа цианотична с мраморным оттенком. Отек развивается в течение 1-2 ч.

 

 

Зоны отморожений на стопе по Арьеву.

 

 

1)- зона тотального некроза;

2)- зона необратимых дегенеративных процессов;

З)- зона обратимых дегенеративных процессов;

4)- зона восходящих патологических процессов.

 

 

 

2 зона — происходит неполная репарация и регенерация клеток. Характерным состоянием тканей этой зоны является некробиоз. Как исход – трофические язвы.

3 зона – жизнеспособные ткани и рекомендуется проводить ампутации на этом уровне.

4 зона – возможность развития в этой зоне восходящих невритов, эндартериитов, остеопороза и т.д., которые развиваются в более позднем периоде.

 

Локализация. По различным материалам отморожения н/конечностей преобладают.

Голеностопный сустав является тем пределом выше, которого отморожения не распространяются. Отморожение рук не распространяются за пределы кисти, ограничиваясь в основном пальцами. I палец кисти отмораживается реже, чем остальные. Двухсторонние  поражения отмечаются в 1,5-2 раза реже, чем односторонние.

 

Клиника.

 

I ст. – боль различного характера. Характер и цвет кожных покровов описан ранее, но в реактивном периоде кожа всегда гиперемирована и тепла на ощупь. Капилляроскопия ногтевого ложа указывает на равномерное расширение обоих колен капиллярной петли – артериального и венозного. В переходной части петли отмечаются аневризматические булавовидные расширения. Отек уменьшается к 2-3 дню. Выздоровление к 5-7 дню, но могут быть остаточные явления в виде изменения внешнего вида кожи, потливости.

II ст. – боль более интенсивна и продолжительна с зудом, жжением, напряжением тканей. Отек, эпидермальные пузыри с серозной жидкостью. Изменения капилляров как при I ст.

III ст.- боль больше чем при второй степени. Некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожножировую клетчатку. Пузыри наполнены геморрагической жидкостью. Снижение тактильной и температурной чувствительности. В капиллярах изменения более выражены: петли капилляров диффузно расширены при сниженном или отсутствующем кровотоке. Имеется аневризматическое расширение переходной части капиллярной петли. К исходу 1-го месяца на рентгенограммах определяется остеопороз.  При  этой степени выделяют 3 стадии – стадия омертвения и пузырей;

— стадия рассасывания и отторжения некротических тканей и развития грануляций

—  стадия рубцевания и эпителизации.

Отморожения могут протекать по типу мумифицирующего или влажного отморожения.

IV ст. – быстро образуются геморрагические пузыри дряблого характера в небольшом количестве. Через неделю могут образоваться новые. Демаркация к исходу 1 недели, но становится четкой к концу 2 недели. Отек занимает большую площадь. Н 3-4 неделе на рентгенограммах – остеопороз.

 

Ro- графически при 1-2 ст. остеопороз на ограниченных участках костей, главным образом в области метафизов. При 2-3 ст. – диффузный и пятнисто – ячеистый остеопороз. При 4 ст. – процессы литического и некротического характера.

 

Ознобление (хроническое отморожение).

 

Этиологический фактор – местное действие холода. Но по клинической картине ознобление аналогично отморожению 1 ст. т.е. по сути, ознобление – хроническое отморожение 1 ст. Факторами, предрасполагающими к возникновению ознобления, являются повышенная влажность воздуха и ветер. Ознобление может возникать как при умеренных –t  так и + t (от 0 до +5) Ознобление возникает в открытых частях лица, кисти и области пальцев стоп (при теской обуви). При озноблении кожа синюшная, иногда красного цвета с пониженной чувствительностью и холодная на ощупь. Отек отсутствует. На коже могут образовываться трещины.

 

Траншейная стопа.

 

Описана военными медиками у лиц получивших отморожения в окопах и траншеях. Эти изменения возникают при продолжительном  нахождении на открытом воздухе и промокании обуви водой. Заболевание чаще начинается постепенной потерей t чувствительности, возникает в области пальцев переходя на подошву и тыл стопы. Для развития «траншейной стопы» характерно не только длительное действие влажного холода, но и повторное согревание отмороженной стопы, и вновь воздействие холода.

Клиника. Бледность кожных покровов, нечувствительность и отечность стопы, пузыри или диффузный отек. В последствии, при тяжелом поражении, спустя несколько часов после отогревания конечности, можно диагностировать тотальный некроз стопы. Обычно – двухстороннее поражение стоп. С первых дней гнойно-резорбтивная лихорадка, интоксикация.

 

Изменения показателей гомеостаза.

 

В дореактивном периоде изменений нет. В реактивном – нарастает лейкоцитоз, СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипо — и диспротеинемия, анемия, повышение вязкости крови и системная гипотензия. Агрегация форменных элементов крови. Гиперкоагуляция со 2-4 суток, мах к концу 1 недели.

 

Специальные методы исследования.

  • Rо- гр. ( в поздние сроки 25-30 день)
  • Реография. Отмечается повышение сопротивляемости высокочастотному току и времени быстрого кровенаполнения. Далее снижение тонуса в крупных сосудах. Время медленного наполнения, что говорит о резком сужении суммарного просвета сосудов.
  • Радиоизотопный метод диагностики глубины поражений.
  • Определение активности тканеспецифического мышечного фермента – креатинкиназы. Повышение ее активности на 1 день.
  • Термография.

 

 

Микробиология холодовой травмы.

 

Следует отметить, что грамотрицатильные бактерии стали вытеснять грамположительные. Гр.+ (стафилококки);  Гр. – (синегнойная палочка). Критический уровень микробов для развития инфекционного процесса 105 -106 в 1г.

3 метода определения количественного содержания микрофлоры:

1) иссечение участка ткани;

2) «метод  салфеток»;

3) из отделяемого.

Дифференциальная диагностика.

 

 

 

Диагностический критерий

 

 

Клиническая картина
Iст.II ст.III ст.IV ст.
Внешний вид конечности в реактивном периоде.Кожа гиперемирована, пузырей нет.Пузыри с прозрачным содержимым.Пузыри с геморрагической жидкостью.Мумификация.
Характер изменений в поврежденных тканях.Признаки некроза кожи не определяются.Некроз рогового, зернистого и частично сосочкового эпителиальных слоев.Некроз всей толщи кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку.Омертвение на глубину всех тканей конечности.
 Регенеративная способность тканей.Быстрое восстановление функции кожи.Восстановление функции кожи ч/з несколько недель.Гибель всей толщи кожи, спустя несколько недель образование грануляций.Отсутствие регенерации, полная гибель тканей.

 

 

 

Лечение.

 

  • Первая помощь:

Согревание  — форсированное и постепенное, горячее питье, массаж от периферии к центру. Постельный режим с возвышенным положением пострадавших конечностей, теплое укутывание.

  • Консервативное лечение.

Одно из основных мест принадлежит инфузионно-трансфузионной терапии. Выбор средств зависит от периода поражения.

— дореактивный период – в/в реологические препараты (реополигюкин 800 мл/сут 5 дн), антикоагулянты;

— ранний реактивный период – в/в препараты реологической и. дезинтоксикационной направленности, антикоагулянты;

— поздний реактивный период – в/в дезинтоксикационные препараты (перистон-н, неокомпенсан, реамберин) компоненты крови (альбумин, фибринолизин (в раннем реактивном п-де), эр. масса, отмытые эритроциты, плазма), иммунологические трансфузионные среды (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин, кровь, плазма реконвалесцентов) и пр-ты парентерального питания (гидролизат казеина, аминопептид и т.д).

Для снятия спазма сосудов: 10% р-р новокаина; 2 мл. 2% р-ра папаверина; 2 мл. 1% р-ра никотиновой к-ты; 10 тыс. ЕД гепарина.

Оптимальный состав инфузата для внутривенной инфузионной терапии:

реополиглюкин 400мл.

— глюкоза 200 мл. 5%

новокаин 200 0,25%

— Вит В1  2 мл. 6%

— Вит В 6 2 мл. 5%

— никотиновая к-та  2 мл. 1%

— Вит С 4 мл. 5%

гепарин 10000 ЕД.

 

III  Иммунотерапия.

 

  • препараты активной иммунизации

— АС;

— ПСС;

— стафилококковый анатоксин;

2)  пр-ты пассивной иммунотерапии;

— гамма – глобулин;

— антистафилококковый гамма – глобулин;

3)  иммуностимулирующие пр-ты;

— тимолин;

— тимоген;

4)  иммунные пр-ты используемые при местном лечении.

 

 

IV  Хирургическое лечение.

 

 

Классификация:

 

  • Хирургическая обработка отморожений – некротомия (от неск. дн. до 2 нед.),

— некрэктомия (от 1,5 нед. и позднее).

2)   Первичная ампутация- иссечение в пределах жизнеспособных зон до появления признаков демаркаций (от неск. дн. до 2 нед.);

3)   Ампутация, экзартикуляция и  реампутация после отчетливого выявления зоны демаркации (начиная с 3 нед.);

 

4)   Тангенциальная некрэктомия (остеонекрэктомия) – полное иссечение омертвевших тканей, в том числе и костной, по плоскости (со 2 нед. и позже);

5)   Оперативное восстановление кожного покрова (с 3 нед.);

6)   Реконструктивно – восстановительные операции (спустя неск. мес. после травмы)

— так при трофических язвах в обл пяточного бугра рационально закрытие дефекта путем кожной пластики итальянским методом.

— трофические язвы или раны в обл. торца культи после ампутаций по суставу  Шопара или Лисфранка – кожная пластика свободным кожным лоскутом.

— трофические язвы или порочные рубцы на культях  после ампутаций по суставу  Шопара являются показанием к ампутации голени по Пирогову.

— образование трофических язв и длительно не заживающих вялых грануляций подошвенной поверхности стопы. В этом случае восстановление кожного покрова восстановить опорную функцию стопы. Поэтому целесообразно произвести миопластическую ампутацию глени на границе н-с/3.

 

 

V  Осложнения.

1) Ранние: а) общие – сепсис;

б) местные – нагноение, острый лимфангиит, абсцессы и флегмоны,

о. гнойный  артрит;

  • Поздние: а) остеомиелит;

б) трофические язвы;

3)   Последствия отморожений:

а) облитерирующие заболевания сосудов н/конечностей;

б) невриты;

в) кожные заболевания;

 

Радикальным методом лечения остеомиелита пяточной кости является резекция ее с последующей пластикой кожи, либо свободным кожным лоскутом, либо одним из способов пластики на питающей ножке. Комплекс консервативных мероприятий при трофических язвах перед пластикой:

— местная оксигенация;

— криотерапия жидким азотом;

— орошение язв антибиотиками по чувствительности  и бактериофагами;

— в/в дезагреганты, антикоагулянты, пр-ты реологической направленности.