вертоброгенный L5, S1 радикулит слева с длительным умеренным болевым синдромом.

Автор: | 26.02.2018

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

 

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Р. В.В, 1956г.р.

Клинический диагноз:

 Основное заболевание: вертоброгенный L5, S1 радикулит слева с длительным умеренным болевым синдромом.

Сопутствующие:ИБС: стенокардия напряжения;

артериальная гипертензия 2, риск 4;

Полиневропатия нижних конечностей.

 

 

 

 

 

 

 

ЗАВ. КАФЕДРОЙ: Проф. Алексеенко Ю.В.

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Дятлова А.М.

 

Куратор:  студентка 4курса 43 группы

лечебного факультета

Курочкина Анна Сергеевна

 

 

 

Витебск, 2018


*Паспортные данные.*

Фамилия, имя, отчество:Р.В.В.

Дата рождения, возраст: 14.10.1956 г.р. (62 года).

Пол: мужской.

Семейное положение: женат.

Место работы: пенсионер

Дата поступления в клинику: 07.02.2018

 

 

  1. Жалобы больного.

Жалобы при поступлении в клинику: на боли в поясничном отделе позвоночника, умеренной интенсивности, возникающие при движении и наклонах, продолжительные,  иррадиирующие в  левую ногу, а также на чувство онемения обеих стоп, поднимающееся до нижней трети голени.

 

 

  1. История развития настоящего заболевания

(Anamnesis morbi).

Со слов пациента, боли начались после проведенной операции в 2007 на позвоночнике по поводу антеспондилолистеза L4-L5. Затем проходил реабилитацию в Могилеве, позже в Областной клинической больнице г.Витебска. Сначала беспокоили боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиировали в левую ногу, впоследствии присоединилось онемение обеих стоп и нижних третей голеней. Периодически лечится в неврологическом отделении ВОКБ(последний раз май 2017).Для облегчения болевого синдрома принимал трамадол. 05. 02.2012г. боли усилились и пациент обратился в больницу по месту жительства и был направлен в ВОКБ, где был госпитализирован в неврологическое отделение в плановом порядке.

 

  1. История жизни (Anamnesis vitae).

Белов Владимир Иванович, родился 14 октября 1956 года здоровым в срок. В физическом и психическом развитии не отставал от сверстников. Закончил 8 классов средней школы, получил среднее специальное образование. На данный момент не работает, пенсионер. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное и разнообразное. Из перенесённых заболеваний отмечает  простудные заболевания, ветряную оспу, детские инфекции, страдает стенокардией напряжения, артериальной гипертензией. Вирусный гепатит, туберкулез, злокачественные новообразования, венерические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощён. Хирургические вмешательства: операция по поводу артроза тазобедренного сустава, операция на позвоночнике по поводу антеспондилолистеза. Аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты, бытовые аллергены, химические вещества нет. Вредные привычки отрицает, курить бросил 10 лет назад.

 

 

  1. Общее состояние (Status praesens).

 

Общий осмотр.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое. Рост – 180 см, вес – 90 кг.

. Кожный покров бледно-розового цвета, кожа сухая, эластичная, высыпаний, кровоизлияний, расчёсов нет, пото- и салоотделение умеренное. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые. Склеры белого цвета.

Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно.  Отеков нет.

Оволосение по мужскому типу, волосы, ногтевые пластины без изменений.

Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены.

Форма и размеры черепа нормальные

Конфигурация позвоночника: сглажен поясничный лордоз.

Суставы – деформации нет, болезненности при движении и пальпации не выявлено. Степень развития мышц умеренная. Обнаружено ограничение движений в поясничном отделе позвоночника(при наклонах в стороны), напряжение паравертебральных мышц в поясничной области. Пальпация паравертебральных точек болезненна в поясничном отделе позвоночника.

Дыхание глубокое, ритмичное. Артериальное давление 130/85. Патологий со стороны мочеполовой, пищеварительной, эндокринной систем не выявлено.

 

 

  1. 5. Неврологическое обследование.

 

Обследование сознания и некоторых психических функций.

Сознание ясное, ориентируется в пространстве, времени, собственной  личности, окружающих предметах и лицах. Хорошо контактирует с окружающими, объективно оценивает состояние собственного здоровья.  Мышление, память, внимание, интеллект соответствуют возрасту, образованию и социальному  положению.  Личность  пациентка  сохранена. Поведение адекватное. Настроение спокойное. Засыпает быстро, сон глубокий и продолжительный. После пробуждения чувствует себя хорошо.

 

 

Речь, праксис, гнозис.

Речь. Устную речь понимает. Собственая речь правильная, четкая, выразительная, осмысленная. Речевая активность не нарушена.

Чтение. Предложенный текст читает, прочитанное понимает.

Письмо. Списывает предложенный текст, способность писать под диктовку не утрачена.

Счет. Счетные операции производит на уровне полученного образования.

Праксис. Способен  выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану.

Гнозис. Способность узнавать известные предметы по чувствительным восприятиям не нарушена.

 

Функции черепных нервов.

 

Черепные нервы и их функцииВозможные варианты нарушений
I пара – n. olfactorius (обонятельный  нерв).Запахи различает   хорошо,   одинаково   обеими   половинами  носа. Обонятельных галлюцинаций нет.
II пара — n. opticus (зрительный нерв).

 

Visus OD = 0,7;  visus OS = 0,5.  Цветоощущение не страдает.  Выпадений полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет.
III, IV, VI пары  —   n.n.  oculomotorius,   trochlearis, abducens (глазодвигательный, блоковой, отводящий).Ширина глазных щелей достаточная, D=S. Птоза, косоглазия, диплопии, экзо-  и  энофтальма,  блефароспазма  нет.  Зрачки  круглой формы, диаметр 3-4 мм,  равномерные (D=S), реакция на свет не нарушена, конвергенция нормальная.
V пара — n. trigeminus (тройничный)

 

Болей и парестезий в лице не отмечается.  Тригеминальные точки  при пальпации безболезненны.   Чувствительность лица не нарушена. Корнеальный и нижнечелюстной  рефлексы  сохранены. Затруднений при жевании не   испытывает,   при открывании рта нижняя челюсть не  отклоняется  от срединной линии.  Сила и напряжение жевательных мышц достаточные, D=S.
VII пара — n. facialis (лицевой)Лицо в покое симметрично.  Носогубные  складки  одинаковы  с  обеих сторон,  (D=S). Лагофтальм и гиперакузия отсутствуют, симптом Белла отрицательный.  Слезоотделительная функция  не  нарушена. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен (сладкое и кислое различает).
VIII пара — n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый)Шепотную речь различает справа и слева на  расстоянии  2  м.  Шума, звона в ушах и слуховых галлюцинаций не отмечает.

Головокружения, нистагма, атаксии не наблюдается.

IX, X пары  —  n.n.  glossopharingeus  et  vagus  (языкоглоточный  и блуждающий)Голос звучный,  глотание свободное, поперхивания нет. Мягкое небо и язычок  в  покое  не  провисают,  при  фонации небная занавеска подтягивается  равномерно.  Небный и глоточный рефлексы в норме. Соленое и  горькое  на  задней  трети  языка  различает.  Нарушений сердечного ритма и расстройств дыхания не отмечает.
XI пара — n. accessorius (добавочный)

 

Голова расположена по срединной линии.  Повороты и наклоны головы, поднятия надплечий, сближение лопаток осуществляет в полном объеме. Грудинно-ключично-сосцевидная мышца не напряжена, не ригидна.  Атрофия,   фибриллярные   и   фасцикулярные подергивания отсутствуют.
XII пара — n. hypoglossus (подъязычный)

 

Язык при высовывании расположен  по срединной линии. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не наблюдается.

 

Двигательная сфера.

Объем, рельефность, правильность развития мышцАтрофий, гипертрофий,  фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено.
Объем и характер произвольных движений. Объем пассивных движений. Некоторые формы привычной двигательной активностиОбъем  активных  движений в нижних конечностях ограничен. При пассивных движениях тонус равномерный на симметричных участках.

Выявлено напряжение паравертебральных мышц, S>D.

Сила мышц шеи, конечностей, туловищаМышечная  сила в шее, туловище соответствует уровню физического развития. В большом пальце левой стопы мышечная сила разгибателей снижена.
Мышечный тонусНормотония мышц верхних и нижних конечностей.
Сухожильные и периостальные рефлексы. Поверхностные рефлексыБиципитальный,триципитальный, карпорадиальный рефлексы в норме, коленные рефлексы оживленые, ахиллов рефлекс на правой ноге снижен, на левой ноге не выявлен. Патологические рефлексы: Оппенгейма, Гордона, Бехтерева, Жуковского, Россолимо отрицательны с двух сторон. Рефлекс Бабинского положителен слева. Рефлексы орального автоматизма – назо-лабиальный, хоботковый, сосательный, ладонно-подбородочный (Маринеску-Радовичи) отрицательные. Клонусы не выявлены.
Наличие и характер патологических двигательных феноменовГиперкинезы, тремор головы и конечностей, миотонические феномены, насильственные смех и плач, судороги не обнаружены.
Координация движений, проба Ромберга, пальценосовая, пяточно-коленная пробы и др.Устойчив  в  простой  и  усложненной позе Ромберга. Пальценосовая, пронаторная, пяточноколенная    пробы    не    нарушены, D=S. Адиадохокинез отсутствует. Проба на асинергию Бабинского отрицательна.Проба Стюарта –Холмса отрицательная.  Речь и почерк не  нарушены.  Статической  атаксии  нет. Координация движений соответствует норме.

 

Чувствительность.

Поверхностная чувствительность, мышечно-суставное чувство и сложные виды чувствительности не изменены, D=S. Определяются гипестезии обеих стоп: снижена тактильная и болевая чувствительность на тыле стоп и нижней трети голени с обеих сторон. Симптомы натяжения корешков спинного мозга и нервных стволов положительны с обеих сторон. Симптом Ласега правая нога — 50°, левая — 40°.

 

Менингеальные симптомы.

Менингеальные симптомы не вызываются.

 

Вегетативные функции.

Кожа обычной температуры (в подмышечной впадине 36,6 С),  окраска кожи бледно-розовая. Оволосенение по мужскому типу. Дермографизм- белый, в виде белой полоски, сохраняется 9 мин., пото-,  сало- и слюноотделение без нарушений. Вазомоторные, секреторные и трофические расстройства (акроцианоз, локальная асфиксия, изменения температуры кожи, неврогенный отек, изменение пульсации артерий стоп, эритромегалия, артропатии, локальный гипертрихоз, изменения потоотделения, пролежни) не выявлены. Болезненности при пальпации шейных вегетативных узлов, солнечного сплетения  нет.  Зрачки  симметричные, D=S. Функции тазовых органов сохранены без нарушений.

 

 

  1. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

 

Общий анализ крови (17.02.2018 г). Заключение:  Повышено СОЭ.

Общий анализ мочи (17.02.2018 г). Заключение:  Без особенностей.

Биохимический анализ крови (17.02.2018 г). Заключение:  Повышен холестерин.

ЭКГ (16.02.2018 г).

Заключение: синусовая тахикардия, 95 уд/мин., отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофия левого предсердия.

МДКТ позвоночника (17.02.2018 г).

L4 смещен кпереди на 10 мм по отношению к L5,деформация позвоночного канала на данном уровне. Левосторонняя парамедианная грыжа м/п диска на уровне L5-S1 до 8 мм с компрессией невральных структур. Позвоночный канал проходим. Поясничный физиологический лордоз выпрямлен. Сколиотическая деформация пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Заключение: КТ-признаки выраженного остеохондроза, деформирующего спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Левосторонняя парамедианная грыжа м/п диска на уровне L5-S1. Артрозные изменения крестцово-подвздошных суставов. Выраженный диффузный остеопороз. Сколиотическая деформация пояснично-крестцового отдела позвоночника.

 

  1. Топический диагноз.

На основании жалоб больного на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу, онемение стоп и нижних третей обеих голеней;  результатов неврологического обследования ( напряженность паравертебральных мышц в поясничной области, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, болезненная пальпация паравертебральных точек в этом отделе, снижение мышечной силы разгибателей в большом пальце левой стопы, ахиллов рефлекс на правой ноге снижен, на левой ноге не выявлен, рефлекс Бабинского положителен слева, положительный симптом натяжения Ласега с обеих сторон, результаты МДКТ исследования) можно поставить следующий топический диагноз: поражение межпозвоночных дисков на уровне L5-S1с явлениями раздражения корешков спинного мозга(вертеброгенный радикулит L5-S1 с умеренным болевым синдромом).

 

 

  1. Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больного (на боли в поясничном отделе позвоночника, умеренной интенсивности, возникающие при движении и наклонах, продолжительные,  иррадиирующие в  левую ногу, а также на чувство онемение стоп); анамнеза заболевания (болеет около 10 лет, начало болезни связывает с проведенной операцией по поводу антеспондилолистеза, отмечает постепенное нарастание болей  в поясничном отделе позвоночника и левой ноге, впоследствие присоедилось онемение стоп и голеней; 05.02.2018г. болевой синдром усилился), данных неврологического обследования (объем  активных  движений в нижних конечностях ограничен, мышечная сила разгибателей в пальцах левой стопы снижена, поясничный лордоз уплощён, выявлено напряжение паравертебральных мышц, S>D; определяются гипестезии обеих стоп, симптомы натяжения положительны с обеих сторон, выпадение ахиллова рефлекса слева , его снижение справа, рефлекс Бабинского положительный слева), результатов КТ- исследования (признаки выраженного остеохондроза, деформирующего спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, левосторонняя парамедианная грыжа м/п диска на уровне L5-S1.  ) можно поставить следующий клинический диагноз: вертеброгенный радикулит L5-S1 , длительный умеренный болевой синдром, полиневропатия н/к.

 

  1. Дифференциальная диагностика.

Дифференциальный клинический диагноз проводят с опухолями спинного мозга, спинальным арахноидитом, миелополирадикулоневритом. При остром болевом синдроме следует исключить заболевание суставов (плечевого, тазообедренного, коленного).

 

Дифференциальная диагностика с экстрамедуллярной    опухолью   поясничного   отдела   позвоночника (невриномой).

Общее: наличие болевого синдрома и корешкового синдрома.

Отличия: для   экстрамедуллярной   опухоли  характерна  стадийность развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые затем  синдромом  частичного,  а  затем  полного сдавления спинного мозга.  Для стадии корешковых болей типичны боль,  гипералгезии  в зоне   иннервации   пораженного   корешка.   Боли  в  начале  имеют односторонний  характер,  характерен  симптом  ликворного   толчка. Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара(половинное поражение спинного мозга).  В третьей стадии полного поперечного поражения спинного мозга

появляются  спастические  парезы  и  параличи,  защитные  рефлексы, расстройство  всех  видов  чувствительности  и деятельности тазовых органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и по мере роста опухоли поднимаются вверх. В спинномозговой жидкости белково-клеточная диссоциация. На рентгенограмме позвоночника деформация корня дужки (симптом Элсберга — Дайка). Поясничный остеохондроз проявляется быстро  и  остро. Расстройства чувствительности   начинаются   в   зоне  иннервации  определенного сегмента на  всем его  протяжении,  а  не  с  пальцев  стопы.  Имеет рецидивирующее   течение;  не  развивается синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции тазовых органов. Показатели спинномозговой жидкости в норме. На рентгенограмме позвоночника отсутствует деформация корня дужки.

 

Дифференциальная диагностика с миелополирадикулоневритом.

Общее: корешковые боли, положительные симптомы натяжения корешков спинного мозга и нервных стволов.

Отличия: миелополирадикулоневрит- распространенное воспалительное поражение спинного мозга, спинномозговых нервов и их корешков, проявляющееся различными сочетаниями периферических и центральных парезов, расстройствами чувствительности смешанного типа, корешковыми болями, нарушениями функций тазовых органов. Причины миелополирадикулоневрита — вирусные инфекции (опоясывающий лишай, клещевой энцефалит, паралитическая форма бешенства, грипп, корь, ветряная оспа, краснуха, эпидемический паротит). В основе  миелополирадикулоневрита лежит воспалительный процесс, охватывающий серое и белое вещество спинного мозга, мозговые оболочки, паренхиму и строму спинномозговых корешков и периферических нервов. В белом веществе спинного мозга обнаруживаются очаги демиелинизации и участки микронекрозов. Воспалительная реакция в оболочках спинного мозга выражена нерезко и носит вторичный характер. В корешках и периферических нервах наблюдаются очагово-сегментарная демиелинизация, пролиферация леммоцитов, инфильтрация стенок сосудов лимфоидными элементами. Отмечаются отек клетчатки эпидурального пространства, ее воспалительная инфильтрация. Развитию неврологических симптомов предшествуют лихорадка, головная боль, острое респираторное заболевание. Появляются корешковые боли, которые обычно локализуются в межлопаточной области, положительные симптомы растяжения нервов, парестезии, затем развиваются разнообразные двигательные нарушения. При тяжелом течении помимо периферических и центральных парезов наблюдаются параличи диафрагмы, межреберной мускулатуры, мышц живота, расстройство функции сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки. При этом возникают дыхательная недостаточность, нарушение механизма кашлевого рефлекса. Появляются сегментарно-проводниковые нарушения чувствительности, утрачивается глубокая чувствительность, отмечаются трофические расстройства. В цереброспинальной жидкости в острой фазе болезни возможны плеоцитоз, повышение содержания белка.

 

Дифференциальная диагностика со спинальным арахноидитом.

Общее: корешковый синдром в виде пояснично-крестцового радикулита.

Отличия: в основе спинального арахноидита лежит воспалительный гиперпластический процесс в мягких оболочках спинного мозга. В результате этих процессов образуются спайки между паутинной и сосудистой оболочками, что приводит к нарушению крово- и лимфообращения, циркуляции спинномозговой жидкости и образованию кист. Нарастающие компрессионные явления соответствующих сегментов спинного мозга проявляются в виде нарушения ряда функций; в процесс часто вовлекаются корешки спинного мозга. Арахноидит чаще локализуется в грудном и поясничном отделах и в области конского хвоста. Особенностью арахноидального процесса является длительность развития и диссоциация между степенью двигательных и чувствительных нарушений с преобладанием первых, что связано с большей ранимостью пирамидных путей. В начале заболевания на уровне патологического процесса выявляют корешковый синдром (в виде пояснично-крестцового или грудного радикулита); в дальнейшем при нарастании компрессии выявляют очаговые поражения спинного мозга (двигательные, проводниковые, чувствительные расстройства, расстройства функции тазовых органов). В спинномозговой жидкости обнаруживают белковоклеточную диссоциацию. При миелографии контрастное вещество задерживается в виде капель в области арахноидальных кист. При локализации процесса в шейном, отделе наступает вялый парез рук и спастический парез ног, при поражениях грудного отдела — спастический парез ног с нарушением чувствительности проводникового типа, при поражении поясничного отдела — вялый парез ног. Обычно заметна асимметричность поражения, появляются менингеальные симптомы и в той или иной мере расстройство мочеиспускания. Заболевание хроническое с ремиссиями и обострениями, которые обычно наступают после инфекций и охлаждений.

 

  1. Лечение.
  2. Tab. Midocalmi 150 mg – 2 раза в день.
  3. Sol. Neiromidini 1,5%-2,0 в/м.
  4. Sol. Ketorolaci 3%-2,0 в/м
  5. Физиолечение:
  • — магнитотерапия на ноги и поясницу;
  • — радоновые ванны N10;
  • — электрофорез с эуфиллином на область поясницы;
  • — О2 коктейли.

 

 

11.Дневники наблюдений.

20.02.18г. Состояние больного удовлетворительное, предъявляет жалобы на боли в пояснице, иррадиирующие в левую ногу, а также на чувство онемения в стопах. Объективно: черепные нервы в норме, зрачки D=S, движения глазных яблок в полном объёме. Сила в конечностях достаточная, в пальцах левой стопы снижена. Сухожильные рефлексы  D=S, коленные оживлены, ахилловы снижены, рефлекс Бабинского слабо положителен слева. Нарушения функций тазовых органов нет. Поясничный лордоз уплощён. Умеренное напряжение паравертебральных мышц. Ограничение объёма движений в пояснице. Симптомы натяжения положительны с обеих сторон. Рекомендовано: продолжать лечение.

 

21.02.18г. Состояние больного удовлетворительное, предъявляет жалобы на боли в пояснице, иррадиирующие в обе конечности, а также на чувство жжения в стопах. На фоне лечения отмечает улучшение. Объективно: черепные нервы в норме, зрачки D=S, движения глазных яблок в полном объёме. Сила в конечностях достаточная, в пальцах левой стопы снижена. Сухожильные рефлексы  D=S, коленные оживлены, ахилловы снижены. Нарушения функций тазовых органов нет. Поясничный лордоз уплощён. Умеренное напряжение паравертебральных мышц. Ограничение объёма движений в пояснице. Симптомы натяжения положительны с обеих сторон. Рекомендовано: продолжать лечение.

 

  1. Прогноз.

Прогноз для жизни и труда относительно благоприятный.