закрытый чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков

Автор: | 26.02.2018

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

 

 

 

История болезни

Пациент: Пихарева Елена Александровна

Диагноз: закрытый чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков

 

 

 

Преподаватель:

Куратор: Студент 5 курса 1 «Б» группы

Лечебно-профилактического факультета

Алиев Рашад Гурбан оглы

 

 

 

 

 

 

 

Ростов-на-Дону, 2018

Сведения о больной:

ФИО: Пихарева Елена Александровна
Дата рождения: 28.07.1979 (38 лет)

Место жительства: Ростовская обл., г. Ростов-на-Дону, ул. 3-я Ладная д.36, кв.39

Место работы: не работает

Дата поступления: 12.02.2018

Жалобы: на боли в области левого тазобедренного сустава, нарушение опорной функции левой нижней конечности, нарушение движения в левом тазобедренном суставе.
Анамнез заболевания: Со слов больной травма в быту. 12.02.2018 в 14:00 упала на ступеньках на левое бедро, отмечает наличие вышеперечисленных жалоб, бригадой СП без иммобилизации  доставлена в приемное отделение МБУЗ ГБ №1 им. Семашко. Больная госпитализирована в травматологическое отделение №1.

Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту, туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает.  Наличие другой хронической патологии отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Объективное обследование:  общее состояние средней тяжести. Нормостеническое телосложение. Кожа и видимые слизистые обычных окрасок. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, безболезненны. В легких везикулярное дыхание с обеих сторон, ЧДД 17 в мин.  Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 110/80 мм рт.ст. Пульс 72 в мин. Живот пальпаторно мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул, со слов, в норме. Психоневрологический статус без особенностей.
Локальный статус: больная находится в горизонтальном положении. Левая нижняя конечность не фиксирована, наблюдается укорочение левой конечности за счет бедра на 3 см относительно контрлатеральной. В области верхней трети левого бедра определяется умеренный отек, пальпаторно болезненность, крепитация отломков. Кожа над пораженной областью не изменена. Движения в левом тазобедренном и коленном суставах ограничено из-за болезненности, симптом прилипшей пятки положительный. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Неврологических расстройств в дистальных отделах нижней конечности не выявлено.
Обоснование предварительного диагноза:

На основании жалоб на боли в области левого тазобедренного сустава, нарушение опорной функции левой нижней конечности, нарушение движения в левом тазобедренном суставе, анамнеза заболевания со слов больной травма в быту. 12.02.2018 в 14:00 упала на ступеньках на левое бедро, на основании данных локального статуса: больная находится в горизонтальном положении. Левая нижняя конечность не фиксирована, наблюдается укорочение левой конечности за счет бедра на 3 см относительно контрлатеральной. В области верхней трети левого бедра определяется умеренный отек, пальпаторно болезненность, крепитация отломков. Движения в левом тазобедренном и коленном суставах ограничено из-за болезненности, симптом прилипшей пятки положительный, болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли, можно поставить предварительный диагноз: закрытый перелом верхней трети левого бедра со смещением отломков.

План обследования и лечения:

  1. Рентгенография левого тазобедренного сустава в 2 проекциях
  2. ОАК, ОАМ, Глю, АСТ, ЩФ, коагулограмма, группа крови, Rh-фактор, RW, ЭКГ
  3. Профилактика ТЭЛА, обезболивание, инфузионная терапия
  4. Наложение скелетного вытяжения за надмыщелковую область левого бедра

 

R-грамма левого тазобедренного сустава от 12.02.2018 в 15:10 – чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков. Суставные поверхности конгруэнтные. Тазовое кольцо симметричное.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная Пихарева Елена Александровна 38 лет поступила 12.02.2018 в травматологическое отделение №1 МБУЗ ГБ №1 им. Семашко с диагнозом закрытый чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков. Учитывая обозначенный выше диагноз, нарушение функции конечности, наличие болевого синдрома, необходимость иммобилизации и стабилизации отломков, предупреждения ретракции мышц является показанием к оперативному лечению – наложение скелетного вытяжения за надмыщелковую область левого бедра. Согласие больной получено.

 

 

ОПЕРАЦИЯ №56

Выполнена блокада места перелома sol. Novocaini 1% — 20.0. Под местной анестезией sol. Novocaini 1% — 20.0 через надмыщелковую область левой бедренной кости проведена спица Киршнера. Последняя закреплена в скобе, наложено скелетное вытяжение. Груз 5 кг.

Дата и время операции: 12.02.2018    15:30-15:45.

Риск развития тромбоэмболических осложнений высокий, назначена профилактика тромбоэмболических осложнений: клексан 0.4 мл п/к, дыхательная гимнастика, ЛФК, изометрическое напряжение мышц, компрессионный трикотаж 2 ст. компрессии, ранняя активация больной.

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Коагулограмма от 16.02.2018
Протромбиновое время 11.8 сек

Протромбин 98.7%

МНО 1.01

АЧТВ 31.2 сек

Тромбиновое время 16.8 сек

ОАМ от 12.02.2018

Глюкоза – норма

Белок – отр.

Билирубин – отр.

Уробилиноген – норма

pH – 6.0

Лейкоциты – 25/мкл

Прозрачность – полная

Уд.вес – 1.019

Цвет – желтый

БАК от 12.02.2018

Общ. Билирубин – 6.5 ммоль/л

АЛТ – 27.3

АСТ – 22.3

Общ. Белок – 63.4 г/л

Креатинин – 69 мкмоль/л

Мочевина – 4.8 ммоль/л

Глюкоза – 5.2 ммоль/л
ОАК от 12.02.2018

WBC – 4.4*10^9/л

RBC – 3.97*10^12/л

HGB – 120 г/л

HCT – 34.9%

MCV – 87.8

PLT – 120*10^9

Эозинофилы 3%

П/я – 7%

С/Я – 59%

Лимфоциты – 29%

Моноциты – 2%

Группа крови – I (первая)

Rh – положительный (+)
ИФА на HBsAg – отрицательно

ИФА на Ig M и G на HBC – отрицательно

 

Обоснование окончательного клинического диагноза:

На основании жалоб на боли в области левого тазобедренного сустава, нарушение опорной функции левой нижней конечности, нарушение движения в левом тазобедренном суставе, анамнеза заболевания со слов больной травма в быту. 12.02.2018 в 14:00 упала на ступеньках на левое бедро, на основании данных локального статуса: больная находится в горизонтальном положении. Левая нижняя конечность не фиксирована, наблюдается укорочение левой конечности за счет бедра на 3 см относительно контрлатеральной. В области верхней трети левого бедра определяется умеренный отек, пальпаторно болезненность, крепитация отломков. Движения в левом тазобедренном и коленном суставах ограничено из-за болезненности, симптом прилипшей пятки положительный, болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли, на основании данных R-граммы левого тазобедренного сустава от 12.02.2018 в 15:10 – чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков. Суставные поверхности конгруэнтные. Тазовое кольцо симметричное, можно поставить окончательный клинический диагноз: ЗАКРЫТЫЙ ЧРЕЗВЕРТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ ЛЕВОГО БЕДРА СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Больная Пихарева Елена Александровна 38 лет поступила 12.02.2018 в травматологическое отделение №1 МБУЗ ГБ №1 им. Семашко. Травма, со слов, бытовая, 12.02.2018 упала на левый бок.
Диагноз окончательный клинический:  закрытый чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков.

Проведена профилактика тромбозов: клексан 0.4 мл п/к, ЛФК, эластическое бинтование нижних конечностей.

При поступлении выполнено скелетное вытяжение левого бедра за надмыщелковую область. На контрольной R-грамме от 13.02.2018 стояние костных отломков удовлетворительное. Больной разъяснена суть ее травмы, варианты лечения, их исход и возможные осложнения:

  1. Лечение в режиме скелетного вытяжения
  2. Операция: закрытая репозиция, металлоостеосинтез DHS-системой (при необходимости открытая репозиция)

Больная настаивает на проведении оперативного лечения: закрытая репозиция, металлоостеосинтез DHS-системой (при необходимости открытая репозиция).

Показания к планируемой операции: нарушение функции конечности, патологическая подвижность, болевой синдром.

Цель планируемой операции: репозиция и стабилизация отломков, создание условий стабилизации перелома, восстановление функции конечности.
Согласие больной на операцию получено.

Операция №72

Открытая репозиция. Металлоостеосинтез системой DHS.

Под спинальной анестезией произведена закрытая репозиция перелома, на контрольных рентгенограммах стояние костных отломков расценено удовлетворительным, сохраняется смещение отломка малого вертела. Линейным разрезом по наружно-боковой поверхности бедра от большого вертела до границы верхней и средней трети бедра, длиной до 15 см рассечены кожа и подлежащие ткани. Выделена подвертельная область и часть диафиза бедра. Посредством костодержателя осуществлена репозиция малого вертела и фиксация последнего двумя кортикальными винтами 4.5 мм. По направлению из подвертельной области внутришеечно проведена направляющая спица, сделан R-контроль: спица расположена в удовлетворительных плоскостях, под углом 135 градусов. Стояние костных отломков удовлетворительное. По направляющей спице сверлом высверлен канал, в котором метчиком нарезана резьба. В образованный канал проведен динамических винт 90 мм. Пластина DHS (6-отверстия) соединена с винтом, фиксирована к диафизу бедра 6-ю шурупами. R-контроль на столе: расположение динамического винта, стояние костных отломков удовлетворительное. Рана послойно ушита наглухо.

Дата и время операции: 15.02.2018; 09:30-12:00

 

Дневники:

16.02.2018: общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли  в области послеоперационной раны, общую слабость. Кожа и видимые слизистые обычных окрасок. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, безболезненны. В легких везикулярное дыхание с обеих сторон. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 82 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без патологии. В области п/о раны определяется умеренный отек, швы состоятельны. Проводится профилактика тромбозов: Прадакса 220 мг, ЛФК, эластическое бинтование нижних конечностей; антибактериальная терапия: цефтриаксон.

22.02.2018: общее состояние удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли  в области послеоперационной раны, общую слабость. Кожа и видимые слизистые обычных окрасок. Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, безболезненны. В легких везикулярное дыхание с обеих сторон. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 135/80 мм рт. ст. Пульс 84 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления без патологии. В области п/о раны определяется умеренный отек, швы состоятельны. Проводится профилактика тромбозов: Прадакса 220 мг, ЛФК, эластическое бинтование нижних конечностей. Обучается ходьбе с помощью ходунков.

 

 

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

ФИО: Пихарева Елена Александровна
Дата рождения: 28.07.1979 (38 лет)

Место жительства: Ростовская обл., г. Ростов-на-Дону, ул. 3-я Ладная д.36, кв.39

Место работы: не работает

Дата поступления: 12.02.2018

Дата выписки: 28.02.2018

Заключительный клинический диагноз: закрытый чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков.

Анамнез заболевания: со слов больной травма в быту. 12.02.2018 в 14:00 упала на ступеньках на левое бедро. Госпитализирована в травматологическое отделение №1 МБУЗ ГБ №1 им. Семашко.

Состояние пациента при поступлении: Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Слизистая ротоглотки бледно-розовая. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями.

Локальный статус: Левая нижняя конечность не фиксирована, наблюдается укорочение левой конечности за счет бедра на 3 см относительно контрлатеральной. В области верхней трети левого бедра определяется умеренный отек, пальпаторно болезненность, крепитация отломков. Кожа над пораженной областью не изменена. Движения в левом тазобедренном и коленном суставах ограничено из-за болезненности, симптом прилипшей пятки положительный. Отмечается болезненность при пальпации в области большого вертела левой бедренной кости, усиливающаяся при нагрузке на большой вертел и по оси бедра, незначительное увеличение окружности бедра в верхней трети за счет умеренного отека мягких тканей. Активные и пассивные движения в левом тазобедренном суставе резко ограничены из-за боли. Пульсация сосудов проксимальнее и дистальнее места повреждения сохранена, не изменена, одинакового наполнения и напряжения на симметричных участках нижних конечностей. Неврологических расстройств в дистальных отделах нижней конечности не выявлено.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследований, проведенные за время госпитализации:

Группа крови от 12.02.18г:0(I) Первая, Rh (+) положит.

HbsAg ИФА(от 12.02.18) –отриц;

ВГС ИФА антит. не обнаружены;

ОАК: без особенностей

БХК: без особенностей

Коагулограмма: без особенностей

ОАМ: без особенностей

R-грамма левого тазобедренного сустава от 12.02.2018 в 15:10 – чрезвертельный перелом левого бедра со смещением отломков. Суставные поверхности конгруэнтные. Тазовое кольцо симметричное.

12.02.2018 выполнено наложение скелетного вытяжения за надмыщелковую область левого бедра

15.02.2018 выполнена операция: Открытая репозиция. Металлоостеосинтез системой DHS.

На контрольной R-грамме от 27.02.2018 стояние костных отломков удовлетворительное.

Состояние пациента при выписке: стабильное.

Результат проведенного лечения: Больная выписывается из травматологического отделения с положительной динамикой.

Рекомендации:

  1. Наблюдение травматологом по месту жительства
  2. Таблетированные анальгетики при болях (кетанов, пенталгин и др.)
  3. Активизация — присаживаться в постели, вставать на ноги с ходунками, дыхательная гимнастика
  4. Ходьба с ходунками без нагрузки на левую ногу в течение 1-2-х мес. после травмы. Далее — начало дозированной нагрузки на левую ногу с и переходом на полную нагрузку по мере стихания болевого синдрома
  5. Эластическое бинтование нижних конечностей,
  6. Массаж нижних конечностей, ЛФК
  7. 10.2018 явиться в травматологическое отделение ГБ №1 им. Семашко для удаления системы DHS