АНОМАЛИИ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ

КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
АНОМАЛИЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ

К аномалиям относят варианты сократительной деятельности, при которых
нарушен характер хотя бы одного из ее показателей (тонус, интенсивность, про­
должительность, интервал, ритмичность, частота и координированность сокра­
щений).
Среди осложнений родового акта на долю аномалий родовых сил приходится
от 10 до 20%.

К л а с с и ф и к а ц и я

Первую классификацию, основанную на клинико-физиологическом принципе, в нашей стране создал И. И. Яковлев (1969). В дальней­
шем она подвергалась усовершенствованию, уточнению и адаптации к клиниче­
ским условиям.
С клинической точки зрения рационально выделять патологию сокращений
матки перед родами и во время родового акта. Перед родами аномальные схват­
ки определяют клиническую картину патологического прелиминарного периода.
Во время родов выделяют 4 вида аномалий родовой деятельности: 1) первич­
ная слабость родовой деятельности; 2) вторичная слабость родовой деятельно­
сти; 3) чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным
течением родов; 4) дискоординированная родовая деятельность.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з

Характер и течение родов определяются со­
вокупностью многих факторов, которые определяются как готовность организма
беременной к родам. Готовность организма к родам формируется длительное
время за счет процессов, которые происходят в материнском организме от мо­
мента оплодотворения и развития плодного яйца до наступления родов. По сути
роды являются логическим завершением многозвеньевых процессов в организме
беременной и плода. Во время беременности с ростом и развитием плода возни­
кают сложные гормональные, гуморальные, нейрогенные взаимоотношения, ко­
торые обеспечивают течение родового акта. Доминанта родов есть не что иное,
как единая функциональная система, которая объединяет следующие звенья: це­
ребральные структуры — гипофизарная зона гипоталамуса — передняя доля гипо­
физа — яичники-матка с системой плод-плацента. Нарушения на отдельных уров­
нях этой системы как со стороны матери, так и плода-плаценты приводят к
отклонению от нормального течения родов, что, в первую очередь, проявляется
нарушением сократительной деятельности матки (СДМ). Патогенез этих наруше­
ний обусловлен многообразием факторов, но ведущую роль в возникновении
аномалий родовой деятельности отводят биохимическим процессам в самой
матке, необходимый уровень которых обеспечивают нервные и гуморальные
факторы.

Важная роль как в индукции, так и в течении родов принадлежит плоду.
Масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения
плода и матери влияют на родовую деятельность. Сигналы, поступающие из
организма зрелого плода, обеспечивают информирование материнских компетен­
тных систем, ведут к подавлению синтеза иммуносупрессорных факторов, в час­
тности пролактина, а также хориального гонадотропина. Меняется реакция орга­
низма матери к плоду как к аллотрансплантату. В фетоплацентарном комплексе
меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, увеличивающих
чувствительность адренорецепторов к норадреналину, окситоцину, простагланди-
ну. Суммирование этих сигналов обеспечивает тот или иной характер родовой
деятельности.
При аномалиях родовой деятельности происходят процессы дезорганизации
структуры миоцитов, приводящие к нарушению активности ферментов и изме­
нению содержания нуклеотидов, что указывает на снижение окислительных
процессов, угнетение тканевого дыхания, понижение биосинтеза белков, разви­
тие гипоксии и метаболического ацидоза.
Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности явля­
ется гипокальциемия. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала
с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных кле­
ток. С обменом ионов кальция тесно связан обмен цАМФ в мышцах. При
слабости родовой деятельности обнаружено повышение синтеза цАМФ, что
связано с угнетением окислительного цикла трикарбоновых кислот и повыше­
нием содержания в миоцитах лактата и пирувата.
В патогенезе развития слабости родовой деятельности играет роль и ослабле­
ние функции адренергического механизма миометрия, тесно связанного с эстро­
генами.
При аномалиях родовой деятельности обнаружены выраженные морфологи­
ческие и гистохимические изменения в гладкомышечных клетках матки. Эти
дистрофические процессы являются следствием биохимических нарушений, со­
провождающихся накоплением конечных продуктов обмена.
Клинигеские факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых
сил, делят на 5 групп:
1) акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция
между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические
и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение
матки в связи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты,
тазовые предлежания плода, поздний гестоз):
2) факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфанти­
лизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и
моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения,
искусственные аборты, операции на матке, миома, воспалительные заболевания
женских половых органов):
3) общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические
заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология,
анемия;
4) факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфек­
ции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуно-
конфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность);

5) ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение
родостимулирующих средств и методов, неумелое обезболивание родов, не­
своевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипу­
ляции).
Каждый из этих факторов может действовать как самостоятельно, так и в
различных сочетаниях.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а

патологического прелиминарного периода ха­
рактеризуется нерегулярными по частоте, длительности и интенсивности болями
в низу живота и в области крестца, которые беспокоят беременную более 6 ч.
Боли могут временно прекратиться, затем возвращаются вновь. Такое состояние
может продолжаться до 24—48 ч и более, если женщине не оказывается акушер­
ская помощь.
Патологический прелиминарный период нарушает психоэмоциональный
статус беременной, расстраивает суточный режим сна и бодрствования, утом­
ляет ее. Появляются признаки гипоксии плода. Продолжающиеся некоордини­
рованные и нерегулярные сокращения матки не приводят к структурным изме­
нениям шейки матки, свидетельствующим о готовности к родам или о начале
родовой деятельности: шейка, как правило, остается «незрелой». Об отсутствии
готовности организма беременной к родам говорят кольпоцитологические ис­
следования, указывающие на эстрогенную недостаточность (I и II цитотипы
мазка).

Д и а г н о с т и к а .

Патологический прелиминарный период диагностируют
на основании данных опроса беременной, результатов наружного и внутреннего
акушерского обследования и дополнительных методов исследования.
Женщина жалуется на болезненные ощущения в нижних отделах живота,
крестце и пояснице, продолжающиеся более 6 ч боли, нарушение сна, утомляе­
мость.
При наружном акушерском обследовании беременной определяется повы­
шенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента. Предлежащая
часть, как правило, остается подвижной над входом в малый таз. Мелкие
части плода из-за повышения тонуса матки пальпируются плохо. Сердцебие­
ние плода нередко меняется, что связано с длительностью течения прелими­
нарного периода и сопутствующей акушерской и соматической патологией.
При влагалищном обследовании можно обнаружить повышенный тонус мышц
тазового дна и спазм круговых мышц влагалища. Шейка матки «незрелая»,
отсутствуют «структурные» изменения, свидетельствующие о начале периода
раскрытия.
При гистерографии выявляются схватки разной силы, продолжительности и
частоты, а также обнаруживается нарушение тройного нисходящего градиента.
Исследование ФКГ плода необходимо для оценки состояния плода, которое
может повлиять на выбор метода родоразрешения.

Л е ч е н и е .

Применяют анальгетики, седативные и спазмолитические пре­
параты, эстрогены, p-адреномиметики. В качестве анальгетика используют про-
медол. Спазмолитическое действие оказывают но-шпа, папаверин, апрофен. Се­
дуксен с пипольфеном или димедролом оказывает на беременную седативный

или снотворный эффект. Если беременная не засыпает на фоне применения этих
препаратов, добавляют натрия оксибутират (ГОМК).
Эстрогенные препараты ускоряют процесс «созревания» шейки матки. Токо-
литическое действие p-адреномиметиков (бриканил, партусистен), вводимых ка-
пельно в вену, снимает болезненные, дискоординированные сокращения матки,
способствует подготовке шейки матки к родам.
Благоприятный результат лечения сказывается либо в спонтанном начале ре­
гулярной родовой деятельности, либо в создании готовности организма к родам.
В этом случае при «зрелой» матке вскрывают плодный пузырь, в течение 2 ч
ждут начала регулярных схваток, а в случае их отсутствия проводят родовозбуж-
дение внутривенным капельным введением простагландинов.
Неэффективность лечения в сочетании с отягощенным акушерским анамне­
зом, тазовым предлежанием плода, крупным плодом, экстрагенитальными забо­
леваниями, ОПГ-гестозом или появлением признаков гипоксии плода служит
показанием для окончания беременности операцией кесарева сечения.

ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Это наиболее часто встречающаяся разновидность аномалий родовых сил,
преимущественно возникающая у первородящих. Она осложняет течение родов
у 8—9% рожениц.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а .

Слабость родовой деятельности характеризу­
ется длительностью родов, превышающей 12 ч и даже 18 ч («затяжные роды»),
при средней продолжительности родов у первородящих — 11—12 ч, у повторно­
родящих — 7—8 ч. Признаком данной патологии является наличие редких, сла­
бых, непродолжительных, малопродуктивных схваток с самого начала I периода
родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и
частота схваток либо не имеют тенденции к нарастанию, либо происходит очень
медленное нарастание интенсивности родовой деятельности. Слабые, короткие,
редкие схватки приводят к замедленному сглаживанию шейки матки и раскры­
тию маточного зева и отсутствию поступательного движения предлежащей части
по родовому каналу.
Через 12 ч родовой деятельности наступает психическая и физическая уста­
лость роженицы, через 16 ч исчерпываются энергетические ресурсы материн­
ского организма, снижается толерантность плода к родовому стрессу.
Первичная слабость часто сопровождается преждевременным или ранним
излитием околоплодных вод, что может способствовать инфицированию плода
и родовых путей роженицы, гипоксии плода и даже его гибели.
Первичная слабость родовой деятельности при отсутствии лечения или при
неправильном лечении может продолжаться весь период раскрытия и перехо­
дить в слабость потуг. Часто у рожениц с первичной слабостью родовых сил
наблюдается осложненное течение последового и раннего послеродового перио­
дов. Медленнее происходит инволюция матки в послеродовом периоде, нередко
развиваются эндометрит и инфекционные процессы. Чаще наблюдаются небла­
гоприятные для плода исходы родов.

Д и а г н о с т и к а .

Слабость родовой деятельности можно диагностировать
после 2—3 ч наблюдения за роженицей. Традиционными методами определя­
ют динамику характера родовой деятельности и соответствие силы, частоты

и продолжительности схваток фазе родового акта: латентная, активная .
За раскрытием маточного зева наблюдают с помощью наружных методов (по
высоте стояния контракционного кольца), подкрепляя их данными внутреннего
обследования. Использование гистерографии облегчает и ускоряет диагностику.
При слабости родовой деятельности схватки имеют низкую интенсивность и
частоту, также наблюдается снижение тонуса матки.
Первичную слабость родовой деятельности необходимо отличать от патологи­
ческого прелиминарного периода, так как коррекция этих состояний проводится с
принципиально разных позиций. Нерегулярный характер схваток и отсутствие
«структурных» изменений шейки матки являются главными отличиями патоло­
гического прелиминарного периода.

Л е ч е н и е .

При первичной слабости родовой деятельности следует начи­
нать лечение как можно раньше. Чтобы создать благоприятный фон для дей­
ствия родостимулирующих средств, роженице вводят эстрогены (эстрадиола
дипропионат, этинилэстрадиол), аскорбиновую кислоту, витамин Вг кальция
хлорид, рибоксин, фосфолипиды (эссенциале), спазмолитики (например, соче­
тание центральных и периферических н-холинолитиков — спазмолитин и ган-
глерон).
При многоводии или маловодии на фоне раскрытия шейки матки 3—4 см
вскрывают плодный пузырь. Эта манипуляция может способствовать усилению
родовой деятельности.

Дальнейшая терапия определяется конкретной акушерской ситуацией: утом­
лена или бодра роженица, в какое время суток происходят роды.
Если роженица утомлена, рожает ночью, ей предоставляется кратковремен­
ный сон (отдых). Для этой цели используют натрия оксибутират, который
вводится внутривенно из расчета 50 мг на 1 кг массы тела роженицы. Натрия
оксибутират обладает антигипоксическим действием. При выраженном боле­
вом синдроме введению натрия оксибутирата предшествует введение промедо­
ла или пипольфена в средних дозах. Обычно сон продолжается 2—3 ч. После
пробуждения нередко хорошая родовая деятельность устанавливается спон­
танно. При отсутстии самостоятельного усиления схваток проводится родости-
муляция.
Если роженица бодра, хорошо спала ночью, а роды происходят в дневное
время, то родостимулирующая терапия назначается сразу. В современном акушер­
стве предпочтение отдается сокращающим матку средствам, вводимым внутри­
венно. Действие таких препаратов наступает быстро, а сила и частота схваток
хорошо программируются. Наибольшее распространение в акушерстве нашли ок­
ситоцин и простагландины.
Окситоцин является гормоном задней доли гипофиза. Его основным фар­
макологическим свойством является способность вызывать сильные сокраще­
ния мускулатуры матки. Для внутривенного введения 5 ЕД (1 мл) окситоцина
разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают с 6—
9 кап/мин, затем каждые 10 мин число капель увеличивают на 5 (но не более
40 кап/мин’). Если эффекта нет, то не следует продолжать вливание препарата
более 2 ч.
Для лечения первичной слабости родовой деятельности можно использовать
трансбуккальную форму окситоцина — дезаминоокситоцин. Таблетки (25 ЕД)
каждые 30 мин вводят за щеку; при недостаточном эффекте дозу дезаминоокси-
тоцина увеличивают вдвое.
Простагландины — биогенные физиологически активные вещества, явля­
ющиеся «местными» гормонами, активно влияют на сократительную актив­
ность гладкой мускулатуры. В акушерстве нашли применение простагландины

Е 2 И р 2а-
Внутривенное введение простагландина Е2 (1 мг) и F2a (5 мг) осуществляют
капельным путем, предварительно разведя в 500 мл изотонического раствора
натрия хлорида. Начинают введение с 6—8 кап/мин и доводят до 30 кап/мин в
зависимости от получаемого эффекта. Простагландин Е2 используют в латентную,
а простагландин F- — в активную фазу I периода родов.
Окситоцин (2,5 ЕД) можно комбинировать с простагландином F2a (2,5 мг).
Тогда их действие потенцируется, поэтому дозы снижают вдвое.
Роды ведут под кардиомониторным контролем. Каждые 3—4 ч проводят
профилактику гипоксии плода, назначают спазмолитические средства и обезбо­
ливающие препараты (промедол); при длительном (более 12 ч) безводном про­
межутке добавляют антибактериальные препараты.
Применение сокращающих матку средств продолжается на протяжении
всего родового акта и заканчивается через 30—40 мин после рождения после­
да.
Слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, является показа­
нием для оперативного родоразрешения. У ряда рожениц кесарево сечение произво­
дят сразу, как только установлен диагноз первичной слабости родовой деятельно­
сти, без попыток консервативного лечения, которое им противопоказано. В эту

группу входят женщины с узким тазом, рубцами на матке и рубцовыми изменени­
ями на шейке матки, при наличии крупного плода, при неправильных положениях
и предлежаниях, гипоксии плода, отягощенном акушерском анамнезе и старшем
возрасте первородящей.

ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Эта патология встречается значительно реже, чем первичная. Она осложняет
2% родов. При указанной патологии имеет место вторичное ослабление схва­
ток — обычно в конце периода раскрытия или в период изгнания. До проявления
данной аномалии родовая деятельность развивается в хорошем или удовлетвори­
тельном темпе.

Э т и о л о г и я .

Причины развития вторичной слабости родовой деятельно­
сти часто имеют общую природу с первичной, однако выраженность неблагопри­
ятного действия их слабее и отрицательное влияние сказывается позднее. Кроме
того, вторичная слабость схваток может быть следствием препятствия продви­
жению плода (несоответствие размеров плода и малого таза роженицы, непра­
вильные положения плода, рубцовые изменения шейки матки, опухоли в малом
тазу). Тазовое предлежание плода, запоздалое вскрытие плодного пузыря, эндо­
метрит часто сопровождаются вторичной слабостью.
Вторичная слабость родовой деятельности может иметь ятрогенное проис­
хождение: беспорядочное назначение сокращающих, обезболивающих и спазмо­
литических препаратов.
Слабость родовой деятельности, проявляющуюся непродуктивными поту­
гами, некоторые акушеры выделяют в отдельный вариант родовой деятельно­
сти. Недостаточность мускулатуры передней брюшной стенки у многорожав-
ших, грыжи белой линии, пупочные и паховые грыжи, заболевания нервной
системы (полиомиелит, миастения, травмы позвоночника), ожирение — все
это может нарушать развитие потуг. Нередко слабость потуг зависит от харак­
тера предлежащей части: тазовый конец не оказывает должного давления на
нервные окончания в малом тазу. Слабость потуг может наблюдаться в случае
усталости роженицы и истощения энергетических возможностей мускулатуры
матки.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а .

Вторичная слабость родовой деятельности
проявляется ослаблением силы схваток, урежением и укорочением их, удлине­
нием интервалов между схватками. Увеличивается продолжительность перио­
да раскрытия, замедляется или приостанавливается продвижение предлежащей
части. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза (более 2 ч)
может привести к некрозу мягких тканей с последующим формированием мо­
чевых и каловых свищей. Отмечается выраженное утомление роженицы. Мо­
гут появиться симптомы присоединившегося хорионамнионита и (или) гипок­
сии плода.

Д и а г н о с т и к а .

Вторичная слабость родовой деятельности диагностирует­
ся на основании оценки схваток, раскрытия маточного зева и продвижения пред­
лежащей части. Динамичное наблюдение за этими параметрами с помощью на­
ружного и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет свое­
временно поставить правильный диагноз. Однако гистерография и кардиомони-
торный контроль дают больше объективной информации о характере схваток и

одновременно помогают обнаружить малейшие признаки неблагополучия плода,
что имеет большое значение для выбора тактики ведения родов.
Очень важно провести дифференциальную диагностику между слабостью родо­
вой деятельности и клиническим несоответствием между размерами таза матери
и головки плода.

Т а к т и к а в е д е н и я р о д о в .

Тактика зависит от степени раскрытия
маточного зева, положения головки в малом тазу, состояния плода и сопутству­
ющей акушерской или соматической патологии.
Во всех ситуациях лечение вторичной слабости родовой деятельности следу­
ет начинать с энергетического обеспечения организма и профилактики гипоксии
плода (инъекции глюкозы, витаминов В1( В6, С, сигетина, препаратов кальция,
вдыхание кислорода).
Если плодный пузырь цел, то лечение начинают с его вскрытия. Возможно,
это приведет к усилению родовой деятельности и других вмешательств не
потребуется.
Когда вторичная слабость диагностируется у утомленной роженицы в I пери­
оде родов при головке плода, прижатой или фиксированной малым сегментом
во входе в малый таз и хорошем состоянии плода, лечение начинают с предос­
тавления короткого отдыха (сна). После пробуждения начинают родостимуля-
цию внутривенным введением сокращающих матку средств.
Если вторичная слабость наступает, когда головка находится в широкой
или узкой части полости малого таза или в выходе из малого таза, родости­
мулирующую терапию назначают сразу. Чем выше стоит головка, тем актив­
нее должна быть стимуляция (внутривенное введение простагландина F2a и
окситоцина). Если головка стоит в узкой части полости малого таза или в
выходе из малого таза, можно ограничиться подкожными инъекциями окси­
тоцина.
Отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной родостимулиру­
ющей терапии может заставить врача изменить тактику ведения родов на актив­
ную. В зависимости от сложившейся акушерской ситуации производят кесарево
сечение, накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор, производят
перинео- или эпизиотомию. При наличии сопутствующей акушерской и экстра-
генитальной патологии кесарево сечение осуществляют сразу после установле­
ния диагноза вторичной слабости родовой деятельности, не прибегая к родости­
мулирующей терапии.

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Дискоординированная родовая деятельность

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ