РОДОРАЗРЕШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ

К родоразрешающим операциям относятся влагалищные и абдоминальные оперативные вмешательства, позволяющие быстро закончить роды живым пло­дом. К влагалищным родоразрешающим операциям относятся операции нало­жения акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазо­вый конец.

Абдоминальное родоразрешение производится с помощью операции кесарева сечения. Подходы к применению различных родоразрешающих опера­ций в современном акушерстве в значительной степени определяются с позиций перинатальной охраны плода. В большинстве случаев в целях получения полно­ценного ребенка предпочтение отдается абдоминальному родоразрешению по­средством операции кесарева сечения. В связи с неблагоприятными исходами для плода в современном акушерстве редко применяются вакуум-экстракция плода и операция извлечения плода за тазовый конец. Необходимость применения акушерских щипцов в плановом порядке нередко вытесняется выбором кесарева
сечения. В то же время для экстренного родоразрешения наложение акушерских
щипцов во многих случаях является операцией выбора.

АКУШЕРСКИЕ ЩИПЦЫ

Акушерскими щипцами называется инструмент, предназначенный для извле­чения плода за головку. Операция наложения акушерских щипцов является ро­доразрешающей операцией, при которой плод искусственно извлекается через естественные родовые пути с помощью специального инструмента.

Акушерские щипцы были изобретены в начале XVII века шотландским врачом Чемберленом, который сохранял свое изобретение в строгой тайне, и оно не стало
достоянием акушерской практики. Приоритет в изобретении акушерских щипцов по праву принадлежит французскому хирургу Пальфину, который в 1723 г. опубликовал
свое сообщение. Инструмент и его применение быстро получили широкое распростра­нение. В России шипцы впервые были применены в 1765 г. в Москве профессором
Эразмусом. В дальнейшем в развитие теории и практики операции наложения акушер­ских щипцов большой вклад внесли отечественные акушеры Н. М. Маскимович-Амбодик, А. Я. Крассовский, И. П. Лазаревич, Н. Н. Феноменов.

В современном акушерстве, несмотря на нечастое применение этой опера­ции, она имеет важное практическое значение, так как при некоторых акушер­ских ситуациях является операцией выбора .

Строение акушерских щипков

Основная модель щипцов, при­меняемая в нашей стране, это щипцы Симпсона—Феноменова. Щипцы состоят
из двух ветвей (или ложек) — правой и левой. Каждая ветвь состоит из 3 частей:
собственно ложка, замковая часть и рукоятка. Собственно ложка делается окончатой, а рукоятка — полой, чтобы уменьшить массу щипцов, которая составляет
около 500 г. Общая длина инструмента 35 см, длина рукоятки с замком — 15 см,
ложки — 20 см. Ложка имеет так называемые головную кривизну и тазовую.
Головная кривизна воспроизводит окружность головки плода, а тазовая — крест­цовую впадину, соответствуя до известной степени проводной оси таза. В щип­цах Симпсона—Феноменова расстояние между наиболее отдаленными точками
головной кривизны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, верхушки
щипцов находятся на расстоянии 2,5 см. Существуют модели щипцов только с
одной, головной, кривизной (прямые щипцы Лазаревича).
Замок служит для соединения ветвей. Строение замков неодинаково в раз­личных моделях щипцов: замок может быть свободно подвижным, умеренно
подвижным, неподвижным и вовсе неподвижным. Замок в щипцах Симпсона —Феноменова имеет простое строение: на левой ветви имеется выемка, в которую вставляется правая ветвь. Такое строение замка обеспечивает умеренную под­вижность ветвей — ложки не расходятся кверху и книзу, но имеют подвижность
в стороны. Между замком и рукояткой на наружной стороне щипцов имеются
боковые выступы, которые называются крючками Буша. Когда щипцы сложены,
крючки Буша представляют надежную точку опоры, позволяющую развивать
большую силу при тракциях. Кроме того, крючки Буша служат опознавательным
знаком правильности сложения ложек щипцов. При складывании ложек крючки должны симметрично лежать в одной плоскости. После введения ложек и замыкания замка плоскость, в которой лежат крючки Буша, соответствует попе­речному или одному из косых размеров таза, в котором расположены соб­ственно ложки щипцов. Рукоятки щипцов прямолинейные, наружная их поверх­ность ребристая, что предупреждает скольжение рук хирурга. Внутренняя
поверхность рукояток гладкая, в связи с чем при сомкнутых ветвях они плот­но прилегают друг к другу. Ветви щипцов различаются по следующим призна­кам: 1) на левой ветви замок и пластинка замка находятся сверху, на правой —
снизу; 2) крючок Буша и ребристая поверхность рукоятки (если щипцы лежат
на столе) на левой ветви обращены влево, на правой — вправо; 3) рукоятка
левой ветви (если щипцы лежат на столе и рукоятками направлены к хирургу)
обращена к левой руке, а рукоятка правой ветви — к правой руке хирурга.
Левая ветвь всегда левой рукой вводится в левую половину таза, правая —
правой рукой в правую половину таза.

К другим наиболее известным моделям щипцов относятся: 1) щипцы Лазаре­вича (русская модель), имеющие одну головную кривизну и неперекрещивающиеся ложки; 2) щипцы Левре (французская модель) — длинные щипцы с двумя кривизнами, перекрещивающимися рукоятками и винтовым замком, который
наглухо завинчивается; 3) немецкие щипцы Негеле, соединяющие в себе основ­ные качества моделей щипцов Симпсона—Феноменова (английские щипцы) и Левре.

Показания к наложению акушерских щипцов

Наложение щипцов применяется в случаях, когда требуется срочное окончание родов в
периоде изгнания и имеются условия для выполнения этой операции. Выделя­ются 2 группы показаний: связанные с состоянием плода и состоянием матери.
Нередко наблюдаются их сочетания.
Показанием для наложения щипцов в интересах плода является гипоксия,
развившаяся вследствие различных причин (преждевременная отслойка нор­мально расположенной плаценты, выпадение пуповины, слабость родовой дея­тельности, поздний гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи
и др.). Акушер, ведущий роды, отвечает за своевременность диагностики гипок­сии плода и выбора адекватной тактики ведения роженицы, в том числе опреде­ление способа родоразрешения.
В интересах роженицы наложение щипцов производят по следующим показа­ниям: 1) вторичная слабость родовой деятельности, сопровождающаяся оста­новкой поступательного движения плода в конце периода изгнания; 2) тяжелые
проявления позднего гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертен­зия, не поддающаяся консервативной терапии); 3) кровотечение во II периоде
родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной
плаценты, разрывом сосудов при оболочечном прикреплении пуповины; 4) бо­лезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; 5) расстройства
дыхания вследствие заболеваний легких, требующие исключения потуг; 6) забо­левания общего характера, острые и хронические инфекции, высокая темпера-
тура у роженицы. Наложение акушерских щипцов может потребоваться рожени­цам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах
брюшной полости в связи с невозможностью мышц брюшного пресса обеспе­чить полноценные потуги. Применение акушерских щипцов в некоторых случа­ях может быть показано при туберкулезе, заболеваниях нервной системы, по­
чек, органов зрения (наиболее частым показанием для наложения щипцов является миопия высокой степени).

Таким образом, показания для наложения акушерских щипцов в интересах
роженицы могут быть обусловлены необходимостью срочного окончания ро­дов или необходимостью исключения потуг. Перечисленные показания во
многих случаях являются сочетанными, требующими экстренного окончания
родов в интересах не только матери, но и плода. Показания для наложения акушерских щипцов не специфичны для этой операции, они могут явиться показаниями и для других операций (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода, плодоразрушающие операции). Выбор родоразрешающей операции во многом зависит от наличия определенных условий, позволяющих выполнить
конкретную операцию. Эти условия имеют существенные различия, поэтому в
каждом случае необходима их тщательная оценка для правильного выбора способа родоразрешения.

Условия наложения акушерских щипцов

При нало­жении щипцов необходимы следующие условия:

1. Живой плод. В случае гибели плода и наличия показаний для экстренного
родоразрешения выполняются плодоразрушающие операции, в редких экстре­мальных случаях — кесарево сечение. Акушерские щипцы при наличии мертво­го плода противопоказаны.
2. Полное раскрытие матогного зева. Отступление от этого условия немину­емо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки.
2. Отсутствие плодного пузыря. Это условие вытекает из предыдущего, так
как при правильном ведении родов при наступлении полного раскрытия маточ­ного зева плодный пузырь должен быть вскрыт.
4. Головка плода должна находиться в узкой полости или в выходе из
малого таза. При других вариантах положения головки применение акушер­ских щипцов противопоказано. Точное определение положения головки в ма­лом тазу возможно только при влагалищном обследовании, которое обяза­тельно производится перед наложением акушерских щипцов. Если нижний
полюс головки определяется между плоскостью узкой части малого таза и
плоскостью выхода, то это означает, что головка находится в узкой части
полости малого таза. С точки зрения биомеханизма родов такое положение
головки соответствует внутреннему повороту головки, который будет завер­шен, когда головка опустится на тазовое дно, т. е. в выход из малого таза. При
головке, находящейся в узкой части полости малого таза, сагиттальный (стре­ловидный) шов располагается в одном из косых размеров таза. После того как
головка опустится на тазовое дно, при влагалищном обследовании сагитталь­ный шов определяется в прямом размере выхода из малого таза, вся полость
малого таза выполнена головкой, его отделы не доступны для пальпации. При
этом головка закончила внутренний поворот, затем следует следующий мо­мент биомеханизма родов — разгибание головки (если имеет место передний
вид затылочного вставления).
5. Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доно­шенного плода, т. е, не быть чрезмерно большой (гидроцефалия, крупный или
гигантский плод) или слишком маленькой (недоношенный плод). Это связано с
размерами щипцов, которые подходят только для головки доношенного плода
средних размеров, применение их в противном случае становится травматиче­ским для плода и для матери.
6. Достатогные размеры таза, позволяющие пройти извлекаемой щипцами
головке. При узком тазе щипцы являются весьма опасным инструментом, поэто­му их применение противопоказано.

 

Операция наложения акушерских щипцов требует наличия всех перечислен­ных условий. Приступая к родоразрешению с помощью щипцов, акушер должен
иметь четкое представление о биомеханизме родов, которому придется искусст­венно подражать. Необходимо ориентироваться в том, какие моменты биомеха­низма родов головка уже успела проделать и какие ей предстоит совершить с помощью щипцов. Щ ипцы являются влекущим инструментом, заменяющим не­достающую силу потуг. Применение щипцов с другими целями (исправление неправильных вставлений головки, заднего вида затылочного вставления) как исправляющего и ротационного инструмента давно исключено.

Подготовка к наложению акушерских щипцов

Щипцы накладываются в положении роженицы на операционном столе (или на рахмановской кровати) на спине, с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных
суставах. Перед операцией должны быть опорожнены кишечник и мочевой пу­зырь, продезинфицированы наружные половые органы. Перед операцией про­водится тщательное влагалищное обследование с целью подтверждения наличия
условий для наложения щипцов. В зависимости от положения головки опреде­ляется, какой вариант операции будет применен: полостные акушерские щипцы
при головке, находящейся в узкой части полости малого таза, или выходные
акушерские щипцы, если головка опустилась на тазовое дно, т. е. в выход из малого таза.
Применение наркоза при наложении акушерских щипцов желательно, а во многих случаях обязательно. У повторнородящих (как исключение) выходные акушерские щипцы могут быть наложены без анестезии. Операция полостных акушерских щипцов требует применения наркоза, так как введение ложек, одна из которых «блуждает» в малом тазу, является сложным моментом операции, особенно при сопротивлении мышц тазового дна, которое устраняется с помо­щью наркоза. Кроме того, во многих случаях применение акушерских щипцов
обусловлено необходимостью исключения потужной деятельности у роженицы,
что может быть достигнуто только при адекватной анестезии. Наркоз требуется
и для обезболивания этой операции, что само по себе очень важно. При нало­жении щипцов применяется ингаляционный, внутривенный наркоз или пуден­дальная анестезия.
В связи с тем, что при извлечении головки плода в щипцах возрастает риск разрыва промежности, наложение акушерских щипцов, как правило, сочетается с перинеотомией.
Выходные акушерские щипцы. Выходными акушерскими щипцами назы вается операция, при которой щипцы накладываются на головку плода, находя­щуюся в выходе малого таза. При этом головка завершила внутренний поворот, и последний до ее рождения момент биомеханизма родов осуществляется с помощью щипцов. При переднем виде затылочного вставления головки этим моментом является разгибание головки, а при заднем виде — сгибание с после­дующим разгибанием головки. Выходные акушерские щипцы называются также типичными в отличие от полостных, атипичных, щипцов.
Техника наложения как типичных, так и атипичных щипцов включает следу­ющие моменты: 1) введение ложек, которое всегда осуществляется в соответ­ствии со следующими правилами: первой вводится левая ложка левой рукой в левую сторону («три левых»), второй — правая ложка правой рукой в правую сторону («три правых»); 2) замыкание щипцов; 3) пробная тракция, позволяю­щая убедиться в правильном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания; 4) собственно тракции — извлечение головки щипцами в соответствии с естественным биомеханизмом родов; 5) снятие щипцов в порядке, обратном их наложению: первой снимается правая ложка правой рукой, вто­рой — левая ложка левой рукой.

Техника наложения акушерских щипцов при переднем виде затылочного вставления.

Первый мо­мент — введет е ложек. Сложенные щипцы кладут на стол, чтобы точно опре­делить левую и правую ложки. Первой вводится левая ложка , так как при замыкании щипцов она должна лежать под правой, в противном случае
замыкание будет затруднительным. Левую ложку акушер берет в левую руку, захватывая ее как писчее перо или смычок. Перед введением левой руки во влагалище в левую сторону вводится четыре пальца правой руки для контроля за положением ложки и защиты мягких тканей родовых путей. Рука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и боковой стенкой таза. Большой палец остается снаружи и отводится в сторону. Рукоятка левой ложки перед ее введением устанавливается почти параллельно
правому паховому сгибу, верхушка ложки при этом находится у половой щели в продольном (переднезаднем) направлении. Нижнее ребро ложки опирается на I палец правой руки. Ложка вводится в половую щель осторожно, без насилия, за счет подталкивания нижнего ребра I пальцем правой руки, и только отчасти введению ложки способствует легкое продвижение рукоятки. По мере проник­новения ложки вглубь рукоятка ее постепенно опускается вниз, к промежности.
Пальцами правой руки акушер помогает направлять ложку с таким расчетом,
чтобы она легла на головку сбоку в плоскости поперечного размера выхода
таза. О правильном положении ложки в тазу можно судить по тому, что крю чок Буша стоит строго в поперечном размере выхода из таза (в горизонтальной плоскости). Когда левая ложка правильно легла на головку, акушер извлекает внутреннюю руку из влагалища и передает рукоятку левой ложки щипцов асси­стенту, который должен ее удерживать не смещая. После этого акушер правой
рукой разводит половую щель и вводит 4 пальца левой руки во влагалище
вдоль правой его стенки. Второй вводится правая ложка щипцов правой рукой
в правую половину таза . Правая ложка щипцов всегда должна лежать на левой. Правильно нало­женные щипцы захватывают головку через скулотеменную плоскость, лож ки лежат несколько впереди ушей по
направлению от затылка через уши к подбородку. При таком размещении
ложки захватывают головку в наи­большем ее поперечнике, линия ру­кояток щипцов обращена к провод­ной точке головки

Второй момент — замыкание щип­цов . Отдельно введенные затылочного вставления
ложки необходимо замкнуть так, что­бы щипцы могли выполнить роль ин­струмента для захвата и извлечения головки. Одноименной рукой берется каждая из рукояток, при этом большие пальцы располагаются на крючках Буша, а ос­тальные 4 обхватывают сами рукоятки. После этого надо сблизить рукоятки и замкнуть щипцы. Для правильного замыкания требуется строго симметричное расположение обеих ложек.

При замыкании ложек могут встретиться следующие затруднения: 1) замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости, вследствие чего замковые части инструмента не совпадают. Это затруднение
обычно легко устраняется при надавливании большими пальцами на боковые крючки: 2) замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Глубжестоящую ложку перемещают несколько наружу, чтобы крючки Буша со­впали друг с другом. Если, несмотря на это, щипцы не замыкаются, значит,ложки наложены неправильно, их необходимо извлечь и наложить заново;
3) замок закрылся, но рукоятки щипцов расходятся. Это связано с тем, что размер головки несколько превышает расстояние между ложками в головной кривизне Сближение рукояток в этом случае вызовет сдавление головки, избежать которого можно, заложив между ними сложенное полотенце или пеленку.
Замкнув щипцы, следует произвести влагалищное обследование и убедиться,
что щипцами не захвачены мягкие ткани, щипцы лежат правильно и проводная
точка головки находится в плоскости щипцов.
Третий момент — пробная тракция . Это необходимый провероч­ный прием, позволяющий убедиться в правильном наложении щипцов и от­сутствии угрозы их соскальзывания. Техника пробной тракции следующая:
правая рука обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и
средний пальцы лежали на боковых крючках; левая рука лежит сверху правой,
и ее указательный палец вытянут и соприкасается с головкой в области про­водной точки. Правая рука осторожно делает первую тракцию. За тракцией
должны следовать щипцы, располагающаяся сверху левая рука с вытянутым
указательным пальцем и головка. Если при тракции расстояние между указа­тельным пальцем и головкой увеличивается, это свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзы­вание.
Четвертый момент — извлегение головки щипцами (собственно тракции).
При тракциях  щипцы обычно захватывают следующим образом: правой рукой охватывают замок сверху, положив (при щипцах Симпсона —Феноменова) III палец в щель между ложками над замком, а II и IV пальцы —
на боковые крючки. Левой рукой обхватывают рукоятки щипцов снизу. Ос­новная сила тракций развивается правой рукой. Существуют и другие спосо­бы захвата щипцов. Н. А. Цовьянов предложил способ захвата щипцов, позволяющий одновременно производить тракции и отведение головки в крестцовую
впадину. При этом способе II и III пальцы обеих рук акушера, сог­нутые крючком, захватывают на уровне боковых крючков наружную и верх­нюю поверхность инструмента, причем основные фаланги указанных пальцев с
проходящими между ними крючками Буша располагаются на наружной поверх­ности рукояток, средние фаланги тех же пальцев — на верхней поверхности,
а ногтевые фаланги — на верхней поверхности рукоятки противоположной лож ­ки щипцов. IV и V пальцы, также несколько согнутые, захватывают отходящие от замка параллельные ветви щипцов сверху и продвигаются как можно выше, ближе к головке. Большие пальцы, находясь под рукоятками, упираются в
среднюю треть нижней поверхности рукояток. Основная работа при таком захвате щипцов приходится на IV и V пальцы обеих рук, особенно на ногтевые фаланги. Давлением этих пальцев на верхнюю поверхность ветвей щипцов
головка отводится от лобкового сочленения. Этому же способствуют большие
пальцы, производящие давление на нижнюю поверхность рукояток, направляя их кверху.
При извлечении головки щипцами необходимо учитывать направление тракций, их характер и силу. Направление тракций зависит от того, в каком отделе таза находится головка и какие моменты биомеханизма родов необхо­димо воспроизвести при извлечении головки щипцами.
При переднем виде затылочного вставления извлечение головки при выходных акушерских щипцах происходит за счет ее разгибания вокруг точки фиксации — подзатылочной ямки. Первые тракции производятся горизонталь­но до появления из-под лобковой дуги подзатылочной ямки. После этого тракциям придают направление вверх (концы рукояток акушер направляет к себе на лицо) для того, чтобы произош ло разгибание головки. Тракции должны производиться в одном направлении.

Недопустимыми являются качательные, вращательные, маятникообразные
движения. Тракция должна быть закончена в том направлении, в котором
была начата. Длительность отдельной тракции соответствует длительности
потуги, тракции повторяют с перерывами 30 —60 с. После 4 —5 тракций произ­водят размыкание щипцов, чтобы уменьш ить сдавление головки. По силе
тракции имитируют схватку: каждая тракция начинается медленно, с нараста­ющей силой и, достигнув максимума, постепенно угасая, переходит в паузу.
Тракции выполняются врачом стоя (реже сидя), локти акушера должны быть
прижаты к туловищу, что предупреждает развитие чрезмерной силы при извле­чении головки.
Пятый момент — размыкание и снятие щипцов. Головка плода выводится в
щипцах или ручными приемами после снятия щипцов, которое в последнем
случае осуществляется после прорезывания наибольшей окружности головы.
Для снятия щипцов каждую рукоятку берут одноименной рукой, размыкают
ложки, затем раздвигают их и после этого ложки снимают так же, как они
накладывались, но в обратном порядке: первой снимается правая ложка, при
этом рукоятка отводится к левому паховому сгибу, второй снимается левая
ложка, ее рукоятка отводится к правому паховому сгибу.

Полостные акушерские щипцы. Полостные щипцы применяются в тех случаях, когда головка находится в узкой части полости малого таза. Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание
(при переднем виде затылочного вставления). В связи с незавершенностью
внутреннего поворота сагиттальный (стреловидный) шов находится в одном из
косых размеров. Акушерские щипцы накладываются в противоположном косом
размере для того, чтобы ложки захватывали головку в области теменных буг­ров. Наложение щипцов в косом размере таза представляет определенные труд­ности. Более сложными по сравнению с выходными акушерскими щипцами
являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на
45° и более, и только затем производится разгибание головки.

 Техника наложения полостных акушерских щипцов при переднем виде затылочного вставления , первой позиции плода .

При первой позиции сагиттальный шов находится в пра­вом косом размере. Для того чтобы головка была захвачена ложками бипариетально, щипцы необходимо наложить в левом косом размере.
Первый момент — введение ложек. При наложении полостных щипцов со­храняется порядок введения ложек: первой вводится левая ложка левой рукой
в левую половину таза, второй вводится правая ложка правой рукой в правую
половину таза. Левая ложка вводится под контролем правой руки-проводника
в заднебоковой отдел таза и сразу размещается в области левого теменного
бугра головки; рукоятка щипцов передается ассистенту. Правая ложка должна
лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза,
куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга.
Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Пра­вую ложку вводят обычным способом в правую половину таза, затем под кон­тролем левой руки, введенной во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока
она не установится в области
правого теменного бугра. П е­ремещение ложки осуществля­ется осторожным надавливани­ем II пальца левой руки на ее нижнее ребро, рукоятка щипцов смещается несколько кзади и по ходу часовой стрелки.
Второй момент — замыкание щипцов — выполняется, когда щипцы легли на головку бипариетально и находятся в левом ко­сом размере таза.
Третий момент — пробная тракция — выполняется так же, как и при выходных акушерских щипцах.
Четвертый момент — извлегение головки (собственно трак­ции). Завершая внутренний по­ворот, головка одновременно проделывает два движения: она все более продвигается книзу и
в то же время поворачивается затылком кпереди. Головка дос­тигает тазового дна, проделав поворот против часовой стрел­ки примерно на 45°, и распола­гается сагиттальным швом в прямом размере выхода из таза. Для имитации естественного  биомеханизма тракции произ­водят сначала вниз и несколько косом размере, щипцы накладывают в правом кзади. По мере продвижения косом размере головка вместе со щипцами будет проделывать поворот против часовой стрел­ки, пока не достигнет тазового дна, где ложки расположатся в поперечном
размере. При этом активным должно быть только извлечение, вращение же
щипцов совершается вследствие самостоятельного поворота головки по мере
продвижения по родовому каналу. После того как головка достигла тазового
дна, дальнейшие тракции производятся так же, как при выходных акушерских
щипцах: сначала горизонтально до появления из-под лобковой дуги подзаты­лочной ямки, затем кпереди вверх, чтобы произошло разгибание головки.
Пятый момент — размыкание и снятие щипцов — выполняется так же, как и
при выходных акушерских щипцах.

Техника операции при  второй позиции плода .

При вто­рой позиции сагиттальный шов находится в левом косом размере, щипцы дол­жны быть наложены в противоположном размере таза, т. е. в правом косом.
Первый момент — введение ложек осуществляется в обычной последователь­ности, т. е. первой вводится левая ложка, второй — правая. Для того чтобы
ложки легли в правом косом размере, в переднебоковом отделе таза должна
располагаться левая ложка, следовательно, в данном случае эта ложка будет
«блуждающей». После обычного введения в заднебоковой отдел таза левую
ложку перемещают кпереди. Правая ложка вводится сразу в необходимое поло­жение — в заднебоковой отдел правой половины таза. В итоге ложки располага­ются бипариетально в плоскости правого косого размера.
Второй и третий моменты операции выполняются типично.
Четвертый момент — собственно тракции — производятся так же, как и при
первой позиции. Различия заключаются в том, что по мере продвижения голов­ка вместе с щипцами будет проделывать поворот не против, а по часовой стрел­ке на 45°.
Пятый момент выполняется типично.

Трудности ,возникающие при наложении акушерских щипцов

Затруднения при введении ложек могут быть связаны с узостью вла­галища и резистентностью тазового дна, что требует рассечения промежности.
Иногда ложка щипцов встречает препятствие и не продвигается глубже, что мо­жет быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или (что
более опасно) в его свод. Ложку необходимо извлечь и затем ввести повторно при
тщательном контроле пальцами руки-проводника. Иногда затруднения при введе­нии ложек вызываются резкой конфигурацией головки при возникшем несоот­ветствии головной кривизны ложки изменившейся форме головки. Осторожно
преодолевая это затруднение, удается правильно ввести и наложить ложку.
В некоторых случаях могут встретиться трудности и при замыкании ложек,
обычно возникающие, если ложки лежат не в одной плоскости. В таких случаях
рукоятки щипцов нужно опустить кзади по направлению к промежности и попы­таться замкнуть щипцы. Если это не удается, то под контролем пальцев, введен­ных во влагалище, ложки перемещаются до тех пор, пока они не окажутся в
одной плоскости. Если и этот прием не приводит к цели, необходимо щипцы
извлечь и наложить повторно. Если рукоятки щипцов при попытке их замыка­ния расходятся, это может быть обусловлено недостаточной глубиной введения
ложек, плохим обхватом головки в невыгодном направлении или чрезмерной
величиной головки. При недостаточной глубине введения ложек их верхушки
давят на головку и при попытке сжатия ложек могут произойти тяжелые по­вреждения плода вплоть до перелома костей черепа. Затруднения при замыкании
ложек возникают и в тех случаях, когда щипцы наложены не в поперечном, а в
косом и даже лобно-затылочном направлении. Неправильное положение ложек
связано с ошибками в диагностике местоположения головки в малом тазу и
расположения швов и родничков на голове, поэтому для его устранения необхо­димо повторное влагалищное обследование и соответствующее перемещение или
повторное введение ложек.
Отсутствие продвижения головки при тракциях может зависеть от непра­вильного их направления. Тракции всегда должны соответствовать направлению
проводной оси таза и биомеханизму родов.
При тракциях может произойти соскальзывание щипцов — вертикальное
(через головку наружу) или горизонтальное (вперед или назад). Причинами
соскальзывания щипцов являются неправильный захват головки, неправильное
замыкание щипцов, несоответствующие размеры головки плода (маленькая или
чрезмерно большая головка). Соскальзывание щипцов опасно возникновением
серьезных повреждений родовых путей: разрывов промежности, влагалища,
клитора, повреждений прямой кишки. Поэтому при первых признаках соскаль­зывания щипцов (увеличение расстояния между замком щипцов и головкой при
продвижении ложек) необходимо прекратить тракцию, снять щипцы и нало­жить их вновь, если для этого нет противопоказаний.

Осложнения

Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и
техники операции обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и
плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной осложнений,
основными из которых являются следующие:
1. Повреждения родовых путей. К ним относятся разрывы влагалища и про­межности, реже — шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы
нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и
прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий наложения щип­цов и правил техники операции. К редким осложнениям относятся повреждения
костных родовых путей — разрыв лобкового симфиза, повреждение крестцово-копчикового сочленения.
2. Осложнения для плода. После наложения акушерских щипцов на мягких
тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской.
При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление лож­ки на лицевой нерв в области foramen stylomastoideum может вызвать парез лице­вого нерва. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа пло­да, которые могут быть различной степени — от вдавлений костей до переломов.
Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.
3. Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразрешение операцией на­ложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекций,однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилакти­ки инфекционных осложнений в послеродовом периоде.

 

ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

Вакуум-экстракция плода — родоразрешающая операция, при которой плод
искусственно извлекают через естественные родовые пути с помощью вакуум-экстрактора. Принцип работы аппарата состоит в создании вакуумметрического давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода.
В современном акушерстве вакуум-экстракция плода имеет крайне ограниченное
применение в связи с неблагоприятными последствиями для плода. Вакуум-экстракцию используют только в случаях, когда нет условий для выполнения других родоразрешающих операций.
Применяемый в нашей стране вакуум-экстрактор Мальмстрема состоит из
набора 4 металлических чашечек диаметром 5 —8 см с закругленными краями и
вогнутой внутренней поверхностью. К чашечке прикреплена цепочка, при помо­щи которой осуществляются тракции.

 

Показания

слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии; начавшаяся
асфиксия плода.

 

Противопоказания

заболе­вания, требующие выключения потуг (тяжелые формы позднего гестоза, декомпенсированные пороки сердца, миопия высокой степени, гипертоническая бо­лезнь и др.), так как во время вакуум-экстракции плода требуется активная потужная деятельность роженицы.

Условиями для выполнения операции вакуум-экстракции плода являют­ся: 1) полное раскрытие маточного зева; 2) отсутствие плодного пузыря; 3) со­ответствие между размерами головки плода и размерами таза матери; 4) затылочное вставление головки; 5) живой, доношенный плод; 6) головка плода
фиксирована большим сегментом во входе в таз, в узкой части полости или в
выходе из малого таза. В двух последних случаях операцией выбора являются
акушерские щипцы.
Подготовка к операции типична для влагалищных операций. Общий наркоз
противопоказан, так как вакуум-экстракция плода предусматривает активное
участие роженицы. Непосредственно перед операцией производится влагалищ­ное обследование для уточнения условий и определения направления тракций.

Техника операции

Чашечка вводится во влагалище боковой поверхностью в прямом размере таза
правой рукой акушера, указательный и большой пальцы левой руки при этом раскрывают вход во влагалище. Затем чашечку поворачивают в поперечный раз­мер и отверстием прижимают к головке плода, по возможности ближе к заднему
(малому) родничку. Чашечка присоединяется к электроотсосу, и в ней создается
отрицательное давление в 500—550 мм рт. ст. После этого приступают к тракциям, которые выполняются синхронно с потугами в направлении, соответствую­щем биомеханизму родов. При прорезывании теменных бугров ликвидируется
вакуум, чашечка отделяется от головки, после этого головка выводится ручными
приемами.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ПЛОДА ЗА ТАЗОВЫЙ КОНЕЦ

Извлечением плода за тазовый конец называется операция, посредством ко­торой плод, рождающийся в одном из вариантов тазового предлежания, искус­ственно, ручными приемами выводится из родового канала.

Показания к операции

1) акушерская патология, тре­бующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты, тяжелые формы позднего гестоза, выпадение пупо­вины); 2) экстрагенитальные заболевания, требующие экстренного родораз­решения (патология сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.); 3) из­влечение плода за тазовый конец после операции классического поворота
плода на ножку.
У с л о в и я м и , необходимыми для извлечения плода за тазовый конец, яв­ляются следующие: 1) полное раскрытие маточного зева; 2) соответствие разме­ров плода (головки) и таза матери; 3) отсутствие плодного пузыря. В некоторых
случаях (в отличие от операции наложения акушерских щипцов) извлечение
плода за тазовый конец может быть предпринято и при мертвом плоде, если
имеются серьезные показания для срочного окончания родов в интересах роже­ницы.
Операция выполняется под наркозом после обычной для влагалищных опе­раций подготовки.

Техника операции

Техника операции включает 4 этапа .
Первый этап — захватывание ножки и извлечение плода до пупочного кольца.
Извлечение производится за переднюю ножку, которую захватывают рукой та­ким образом, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, а
остальные обхватывали ножку спереди. При таком захвате голень лежит как бы
в шине, что предупреждает возможность ее перелома. По мере появления из
половой щели бедра его захватывают таким же образом второй рукой. Тракции
производят вниз и несколько на себя, необходимо следить за тем, чтобы ножка
сгибательной стороной поворачивалась кпереди. Извлекая бедро, акушер направ­ляет туловище в косой размер таза. По мере извлечения ножки тракции посте­пенно становятся горизонтальными, а после прорезывания ягодиц направляются
кверху. Прорезывание ягодиц осуществляется в соответствии с биомеханизмом
родов: после прорезывания передней ягодицы в задний паховый сгиб вводится
палец, который способствует боковому сгибанию позвоночника вокруг точки
фиксации (на передней подвздошной кости) и рождению задней, а затем пере­дней ягодиц. После прорезывания ягодиц оба больших пальца располагают
вдоль крестца плода, а остальными обхватывают верхние отделы бедер, избе­гая при этом опасного для плода надавливания пальцами на брюшную стенку.

При дальнейших влечениях происходит рождение нижней части туловища до
пупочного кольца. Вторая ножка при тракциях, как правило, выпадает самосто­ятельно.
Второй этап — извлечение плода до уровня нижнего угла лопаток. Выделе­ние этого этапа обусловлено тем, что с момента рождения плода до нижнего
угла передней лопатки головка плода вступает во вход в таз и прижимает пупо­вину к костному кольцу. Поэтому дальнейшие манипуляции до рождения голов­ки плода должны занять не более 5 мин.
Третий этап — освобождение ручек и четвертый — освобождение последую­щей головки — выполняются так же, как классическое ручное пособие при тазо­вых предлежаниях плода.
Извлечение плода при полном ножном предлежании. Первый этап из­
влечения (до пупка) начинают низведением обеих ножек плода. При дальней­шем извлечении большие пальцы лежат вдоль икроножных мышц плода, а
остальные обхватывают голень спереди. Прорезывание ягодиц и последующие
этапы операции производят так же, как и при извлечении плода при неполном
ножном предлежании.
Извлечение плода при чистом ягодичном предлежании. Если яго­дицы находятся над входом в таз, производят низведение передней ножки
и затем извлечение выполняется, как при неполном ножном предлежании.
Если произош ло вставление ягодиц в плоскость входа в таз, то извлечение
производится за паховые сгибы и часто
представляет значительные трудности. Во
влагалище вводят указательный палец
руки, которой врач лучше владеет, и распо­лагают в паховом сгибе плода, обращенном
к лобку . Этим пальцем произво­дят тракции круто вниз, ягодицы низводят
настолько, чтобы и во второй паховый
сгиб можно было подвести указательный
палец второй руки. Двумя пальцами легче
производить влечения. После нескольких
тракций ягодицы начинают врезываться,
ножки обычно выпадают самостоятельно.
Дальнейш ие манипуляции выполняются в
том же порядке, как и при извлечении за
ножки.
Извлечение плода при смешанном
ягодичном предлежании в основном вы ­
полняется так же, как и при ножных пред­лежаниях. Некоторое различие будет толь­ко на первом этапе извлечения, который
всегда начинается низведением ножки. Для
этого захватывается впереди лежащая нож ­
ка рукой, соответствующей позиции плода.
Низведением ножки смешанное ягодичное
предлежание переводится в неполное нож­ное, и в дальнейшем манипуляции выпол­няются так же, как при неполном ножном предлежании.

Трудности

На первых этапах операции трудности обычно встречаются
при извлечении плода в чистом ягодичном предлежании. Затруднения при паль­цевом извлечении ягодиц обусловлены тем, что нередко даже один палец трудно
ввести между ягодицами и плотно обхватывающими их стенками таза. При этом
не следует торопиться с пальцевым извлечением ягодиц, надо дождаться, пока
они под влиянием родовых сил опустятся как можно ниже. При неправильном
захвате ножки, когда палец врача оказывает давление не на паховую область, а
на бедро, возможен его перелом. Во избежание этого осложнения необходимо
осуществлять правильный захват плода за паховый сгиб.
Третий этап извлечения — освобождение плечевого пояса и ручек — нередко
сопровождается значительными трудностями. Трудности возникают при запроки­дывании ручек, когда они теряют типичное расположение на грудке и отходят
вверх При этом ручки располагаются впереди лица, по бокам головки или запро­кидываются за затылок (3 степени запрокидывания ручек). Запрокидывание ру­чек обычно связано с техническими погрешностями выполнения операции (по­
пытки извлечения плода при неполном раскрытии маточного зева, извлечение
при узком тазе и др.). В некоторых случаях при нормальных размерах таза и
небольших размерах плода удается вывести запрокинутую ручку 2—4 пальцами
(или всей рукой), введенными со стороны спинки. Если этот прием не удается,
то приступают к другому приему — повороту плода в направлении запрокинутой
ручки, позволяющему исправить положение ручки. Если запрокидывается впе­реди лежащая ручка, то после обычного освобождения задней ручки туловище
плода поворачивается таким образом, чтобы под симфизом прошла грудка пло­да, а не спинка, как при неосложненном извлечении. После исправления поло­жения ручки ее освобождают обычным способом.
Если запрокинутой окажется задняя ручка, то плод поворачивают вокруг его
продотьной оси в направлении, обратном происшедшему скручиванию, т. е.
спинкой под симфизом. Незапрокинутая передняя ручка оказывается сзади и
освобождается обычным путем. После этого выполняется еще один поворот
плода с тем, чтобы ранее запрокинутая, а теперь свободно лежащая спереди
ручка повернулась вновь кзади, где производят ее освобождение обычным спо­собом
Затруднения при извлечении ручек могут возникнуть при заднем виде плода,
возможность образования которого должна быть предупреждена во время из­влечения ножек и туловища плода.
При извлечении последующей головки могут встретиться значительные труд­ности. Технические погрешности при применении приема М орисо—Левре (от­
клонение туловища кпереди раньше образования точки фиксации на головке)
приводят к разгибанию головки. При возникновении разгибания головку стре­мятся согнуть, для этого акушер вводит II или III палец в рот плода, а ассистент
надавливает на головку сверху. Трудности при освобождении головки встреча­ются при попытке провести ее в прямом размере входа в малый таз, что вызы­вает несоответствие размеров головки плода и таза матери. Плоскость входа в
малый таз головка плода может пройти только в том случае, если ее прямой
размер совпадает с поперечным или косым размером таза.
Операция извлечения плода за тазовый конец может сопровождаться трав-
матигескими повреждениями родовых путей матери: разрывами шейки матки,
промежности, иногда повреждениями сочленений малого таза. Еще в большей
степени операция травматигна для плода, у которого могут возникнуть различ­ные повреждения в области нижних и верхних конечностей, туловища и голов­ки. Переломы костей нижних и верхних конечностей связаны с техническими
погрешностями и грубыми манипуляциями во время извлечения. Повреждения
туловища (внутренних органов, позвоночника) обычно встречаются при непра­вильном его захвате. Наиболее неблагоприятные последствия для плода имеют
повреждения головки, сопровождающиеся переломами костей черепа, кровоиз­лиянием в мозг. Исходы операции для плода в целом неблагоприятны, чем
объясняется ограниченное применение в современном акушерстве извлечения
плода за тазовый конец.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ