ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Внутриутробные инфекции

— заболевания, возникающие в результате зара­жения плода от матери в антенатальном периоде или во время родов. Внутриут­робные инфекции встречаются в 0,5—2,5% случаев.

Э т и о л о г и я и п а т о г е н е з .

Возбудителями внутриутробных инфекци­
онных заболеваний могут быть вирусы, бактерии, простейшие, грибы, мико-
плазмы, хламидии и другие микроорганизмы.
Источниками инфицирования плода являются кровь матери (бактериемия),
очаги воспалительного процесса в матке и придатках, наличие патогенной фло­
ры во влагалище.
В антенатальном периоде инфекция может передаваться трансплацентар­
ным путем: 1) в результате проникновения возбудителя из материнской крови
в кровь плода при отсутствии воспалительных очагов в плаценте: 2) при попа­
дании возбудителя в материнскую часть плаценты и формировании в ней
воспалительного очага с последующим проникновением инфекционного агента
в кровь плода; 3) при поражении хориона и развитии воспалительного про­
цесса в фетальной части плаценты, оболочках и инфицировании амниотиче­
ской жидкости (рис. 95). Второй путь заражения плода — восходящая инфек­
ция из влагалища и шейки матки через поврежденный или неповрежденный
плодный пузырь.
Поражение плода во многом зависит от способа инфицирования. При гема­
тогенном пути развитие бактериемии у плода совпадает по времени с появле­
нием таковой у матери и может быть кратковременным. В другом случае
бактериемия у плода по времени отсрочена от материнской и более продолжи­
тельна, при этом воспалительный процесс может сформироваться в любом
органе (чаще в почках), и тогда сам плод, выделяя бактерии с мочой, вторич­
но инфицирует оболочки, плаценту, амниотическую жидкость и сам инфици­
руется снова при ее заглатывании, при этом поражаются слизистые оболочки
желудочно-кишечного тракта, трахеи, бронхов или альвеолы. Во время родов
заражение происходит при контакте поверхности тела плода с инфицирован­
ными родовыми путями и при аспирации инфицированного секрета родовых
путей во время первого вдоха.
Характер и тяжесть инфекционного процесса у плода определяются стадией
его внутриутробного развития в момент инфицирования. В первые 3 мес. раз­
вития эмбриона может нарушаться процесс закладки и дифференцирования
органов и систем, что ведет к формированию врожденных пороков развития.
В фетальном периоде заболевание протекает в виде нарушения кровообращения,

дистрофических и некробиотических процессов, имеющих генерализованный
характер и приводящих к развитию гидронефроза, гидроцефалии. Чем меньше
гестационный возраст плода в момент инфицирования, тем острее происходит
генерализация процесса и тем тяжелее его последствия. При инфицировании в
родах скорость развития и тяжесть инфекционного процесса зависят от интен­
сивности колонизации микроорганизмов и степени зрелости плода.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а .

Проявления заболевания у новорожденного
зависят от того, в какой стадии инфекционного процесса он родился. У ребенка
могут наблюдаться последствия заболевания, пересенного внутриутробно, или
заболевание течет вяло, торпидно. В таких случаях чаще поражаются ЦНС,
печень, почки. Если роды происходят в острой стадии инфекционного процесса,

 

ребенок может погибнуть интранатально или родиться в асфиксии. У него ока­
зываются пораженными легкие, ЦНС, печень, сердце.
Клинические симптомы заболевания при внутриутробном инфицировании
могут проявляться через несколько часов, дней, месяцев и даже лет, если ребе­
нок рождается во время инкубационного периода инфекции.
Клиническая картина различных инфекций имеет свои особенности.
Краснуха. Широкое распространение вирусоносительства и высокая конта-
гиозность вируса краснухи создают серьезную угрозу для беременной и плода.
Частота заболевания плодов краснухой составляет 90% при инфекции у матери
в первые 12 нед. беременности, 53% — на 13—16-й неделе и 36% — на 17—22-й
неделе беременности. Среди заболевших в эти сроки плодов рождаются с поро­
ками развития соответственно 90%, 18% и 0%.
Характерные последствия краснухи: отставание плодов в развитии, гипо­
трофия, катаракта, ретинит, иногда глаукома; врожденный порок сердца (откры­
тый артериальный проток, стеноз легочной артерии), глухота. В острой стадии
заболевания в первые 48 ч у новорожденного может наблюдаться тромбоцито-
пеническая пурпура (число тромбоцитов 60 000—100 000), гепатоспленомега-
лия, поражение ЦНС, реже — легких. На рентгенограмме определяется продоль­
ная исчерченность в области метафизов трубчатых костей. В последующем у
трети детей, перенесших краснуху, имеется умственная отсталость и глухота.
Д и а г н о с т и к а . Диагноз краснухи ставят на основании анамнеза матери
(указание на контакт с больными, наличие высыпания во время беременнос­
ти, легкой ангины, увеличения лимфатических узлов) и клинических при­
знаков заболевания у ребенка, а также обнаружения в его крови специфиче­
ских IgM-антител.

Л е ч е н и е . Симптоматическое.

П р о ф и л а к т и к а .

Для профилактики внутриутробной краснухи проводят
вакцинацию всем детям и подросткам. Беременным в первые дни после зараже­ния вводят специфические иммуноглобулины.

Цитомегалия и беременность

Цитомегалия и беременность 

Герпетическая инфекция и беременность

Герпетическая инфекция и беременность

Вирусный гепатит В и С и беременность

Вирусом гепатита ребенок заражается от матери,
если она переносит острую инфекцию в последние 3 мес. беременности. Реже
это происходит при бессимптомном носительстве беременной поверхностного
антигена HBsAg, или антител к вирусу гепатита С.
У инфицированного внутриутробно ребенка сначала может не быть симпто­
мов заболевания, лишь иногда наблюдается желтуха. Поэтому все новорожден­
ные с неонатальным гепатитом так же, как и дети, матери которых перенесли
гепатит во время беременности или являются носителями HBsAg, должны быть
обследованы в раннем неонатальном периоде. Диагноз гепатита В может быть
подтвержден при выявлении HBsAg в сыворотке крови ребенка, взятой после
рождения. О наличии активного процесса свидетельствует высокий уровень
трансаминазы в крови ребенка.

Л е ч е н и е .

Ребенка с гепатитом В лечат симптоматически.

П р о ф и л а к т и к а .

До настоящего времени профилактика гепатита В осно­
вывается на использовании стандартных иммуноглобулинов в первые 48 ч ж из­
ни ребенка и далее ежемесячно в течение 6 мес. жизни. К ребенку, у которого
имеется положительная реакция на HBsAg, следует относиться как к контагиоз­
ному больному, соблюдая особую осторожность при манипуляциях с инъекци­
онными иглами.

Токсоплазмоз и беременность

При широком распространении токсоплазмоза среди взрос­лого населения у новорожденных детей эта инфекция встречается сравнительно
редко, главным образом в тех случаях, когда женщина остро заболела во время
беременности или незадолго до ее наступления.
Возбудитель, проникая во все органы, чаще всего в клетки ЦНС и ретику-
лоэндотелиальной системы, образует псевдоцисты, на месте которых образу­
ются некрозы, кистовидные полости, участки рубцевания и очаги обызвеств­
ления. Степень распространения и тяжесть поражения структур зависят от
вирулентности паразита Т. gondii, массивности инфицирования и сроков бере­
менности, так как в передаче инфекции плоду играют роль проницаемость пла­
центарного барьера и состояние иммунной системы плода. При инфицировании
матери в первую треть беременности около 83% плодов остаются здоровыми,

при заболевании во вторую треть — до 75%, а в последнюю треть — только
35%.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а

Клинические проявления внутриутробно­го токсоплазмоза в значительноей мере обусловлены сроком заражения пло­
да. Если инфицирование произош ло в последнюю треть беременности, ребе­
нок рождается в стадии генерализации процесса, заболевание протекает с
клинической картиной сепсиса. При более раннем сроке заражения период
генерализации инфекции у плода завершается внутриутробно и после рожде­
ния преобладают симптомы энцефалита или уже имеются необратимые изм е­
нения ЦНС.
При токсоплазмозе у плода развивается некротический менингоэнцефалит:
имеются милиарные гранулемы в головном и спинном мозге, некроз мозговой
ткани, перивентрикулярные васкулиты и язвы на стенках желудочков, клеточ­
ная инфильтрация мягкой мозговой оболочки и обструкция водопровода мозга
(сильвиева водопровода), мозговые кальцификаты. Клинически это проявля­
ется судорогами, атонией, арефлексией, нарушением терморегуляции и ритма
дыхания, парезами, в более поздних стадиях процесса — микроцефалией или
гидроцефалией, значительной задержкой психомоторного развития. Отмеча­
ют некротический ретинохориоидит с последующим развитием атрофии зри­
тельного нерва, псевдоколобомы, катаракты, парезы глазных мышц и микро-
фтальм.
Иногда наблюдаются гепатоспленомегалия, явления бронхита, поносы, на
коже пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь, реже — желтуха с эритроблас-
тозом, интерстициальная пневмония, миокардит.

Д и а г н о с т и к а

Диагноз ставят на основании клинических признаков
и результатов лабораторных исследований. Наличие ксантохромной спинномозго­
вой жидкости с белково-клеточной диссоциацией, внутримозговых кальцификатов,
лейкоцитоза с атипичными лимфоцитами и эозинофилией в периферической крови
существенно облегчают диагноз. Для диагностики токсоплазмоза используют реак­
ции Сейбина—Фельдмана (сыворотка крови ребенка и матери). Дети с высокими
титрами IgG- и IgM-антител или те дети, у матерей которых обнаружены высокие
титры антител, должны быть подвергнуты ежегодному серологическому тестирова­
нию для выявления специфических антител.

Л е ч е н и е

Специфическая терапия в раннем неонатальном периоде
рекомендуется при всех формах токсоплазмоза, в том числе и при отсут­
ствии клинических проявлений заболевания, но при установленной острой
инфекции у матери. Н азначаю т хлоридин в сочетании с сульфаниламидны ­
ми препаратами, кортикостероиды, фолиевую кислоту и симптоматические
средства.

П р о ф и л а к т и к а

Необходимо лечить беременную при выявлении у нее
острого токсоплазмоза.

 

Листериоз и беременность

Листериоз и беременность 

Сифилис и беременность

Сифилис и беременность

 

Микоплазменная инфекция и беременность

Микоплазменная инфекция и беременность

 

 

Кандидоз и беременность

Инфицирование плода грибами в период внутриутробного разви­
тия встречается редко, хотя дрожжеподобные грибы выделяются у 70—80%
беременных с кольпитами. Описаны случаи поражения грибами головного мозга,
которые носили характер специфического некротического продуктивного воспа­
ления, содержали нити псевдомицелия и споры грибов. При инфицировании
плода и развитии у него генерализованной кандидозной инфекции, как правило,
наблюдается преждевременное прерывание беременности.

Хламидийная инфекция и беременность

Хламидийная инфекция и беременность

 

Врожденные бактериальные инфекции

Бактериальные инфекции занима­
ют значительное место в структуре неонатальной заболеваемости, особенно сре­
ди недоношенных детей, составляя около 4%. При экстрагенитальных очагах
инфекции, хронической урогенитальной инфекции (пиелонефрит, вульвоваги-
нит, кольпит и др.), наличии в половых путях беременной условно-патогенной
микрофлоры, при преждевременных и осложненных длительным безводным
промежутком родах, оперативных вмешательствах риск внутриутробного инфи­
цирования плода существенно возрастает. Среди возбудителей инфекции наибо­
лее часто встречаются стрептококк группы В, кишечная палочка, реже золоти­
стый и эпидермальный стафилококки, клебсиелла.
Риск инфицирования ребенка зависит от количества и вирулентности микро­
организмов, от длительности контакта с ними и свойственной новорожденному
восприимчивости к инфекции. Это особенно относится к недоношенным детям,
у которых защитные механизмы недостаточно зрелые (снижены фагоцитарная
активность, уровни пропердина, комплемента и иммуноглобулинов). Поэтому у
них часто наблюдается генерализованный инфекционный процесс, нередко про­
текающий по типу септицемии.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а

При врожденных бактериальных инфекциях
(особенно при интранатальном заражении плода) доминируют неспецифические
симптомы, позволяющие лишь констатировать наличие у ребенка внутриутроб­
ной инфекции. Выявляются общие симптомы: гипотрофия, задержка прибавки
массы тела; вялость, сонливость или, напротив, повышенная возбудимость; уг­
нетение физиологических рефлексов новорожденного; снижение мышечного то­
нуса; склерема, бледность кожи, «сероватый» ее оттенок, желтуха, мелкоточечные
и обширные кровоизлияния. Часто наблюдаются поражения желудочно-кишеч­
ного тракта (вздутие живота, срыгивание, рвота, гепатоспленомегалия), легких
(ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы в легких, участие в акте дыха­
ния вспомогательной мускулатуры), сердечно-сосудистой системы и ЦНС (гид-
роцефальный синдром, нарушение регуляции ритма сердечной деятельности и
дыхания). Появление и нарастание неврологической симптоматики к концу пер­
вой недели жизни при отсутствии данных, свидетельствующих о неблагоприят­
ном влиянии самого родового акта, как правило, обусловлено внутриутробной
инфекцией.
У недоношенных детей почти 70% внутриутробных бактериальных инфек­
ций протекает в виде быстро развивающейся септицемии, которая представляет
собой своеобразный бактериальный шок. Особенно это относится к коли-ин-
фекции (эшерихиоз), поскольку многие серотипы кишечной палочки вырабаты­
вают эндотоксины. При септицемии на передний план выступают признаки тя­
желой гипоксии: общий цианоз, атония, снижение температуры, нарушения
ритма и «стонущий» характер дыхания, глухость сердечных тонов. Повышена
кровоточивость, наблюдается вздутие живота, трактуемое как парез кишечника.
В подобных случаях смерть недоношенного ребенка наступает быстро.
У доношенных детей проявление внутриутробной инфекции реже связано с
инфицированием грамотрицательными бактериями. Если это происходит, то
обычно развиваются локализованные процессы в виде пневмонии, диареи,
реже — менингита.
В последние годы увеличилось число заболеваний, вызванных инфицирова­
нием плода стрептококком группы В, носительство которого выявляется у 5—
24% женщин. Инфекция может начаться внутриутробно, и ее симптомы прояв­
ляются сразу же после рождения или в первые 48 ч жизни. На первый план

выступают нарастающие дыхательные расстройства. Клинические и рентгеногра­
фические признаки напоминают таковые при болезни гиалиновых мембран. Со­
стояние ребенка прогрессивно ухудшается, развиваются одышка, повторные
апноэ, снижается артериальное давление. У доношенных детей могут наблю­
даться судороги, у недоношенных — чаще атония, арефлексия. В крови опреде­
ляют метаболический ацидоз, часто лейкопению и тромбоцитопению. Леталь­
ность достигает 50—60%.
В ряде случаев заболевание развивается медленно, к концу первой недели
жизни проявляясь вялостью ребенка, слабым сосанием, срыгиваниями, затянув­
шейся желтухой. На этом фоне повышается температура до 38—39 °С, появляются
менингеальные симптомы. Исследование спинномозговой жидкости подтверждает
диагноз менингита.
Что касается других бактерий, то их роль как возбудителей внутриутробных
инфекций не столь значительна. В частности, патогенный стафилококк, домини­
рующий среди внутригоспитальных инфекций, не занимает существенного места
среди возбудителей внутриутробных инфекций.

Д и а г н о с т и к а 

Диагноз внутриутробных бактериальных инфекций ста­
вить трудно из-за сходства их клинической картины с явлениями, вызванны­
ми тяжелой внутриутробной гипоксией. Кроме того, при различной этиологии
заболеваний наблюдается однотипная патоморфологическая картина в орга­
нах погибших новорожденных детей. В связи с этим особое значение для
диагностики имеет совокупность анамнестических, клинических и лаборатор­
ных данных. Бактериологические исследования необходимо проводить у всех
детей из группы риска внутриутробного инфицирования и их матерей. В ро­
дильном зале делают забор околоплодных вод, тканей плаценты, оболочек,
пуповинной крови. У новорожденного берут мазки из зева, носа и кожи, посы­
лают на исследование первые порции мекония и содержимое желудка. Опреде­
ляют содержание иммуноглобулинов в пуповинной крови: повышение концен­
трации IgM (> 0,2 г/л) и появление IgA являются показателями реакции плода
на инфекцию. Для выявления у ребенка активного инфекционного процесса
используют 5 тестов:
— общее число лейкоцитов < 5,0 х 109/л;
— отношение числа палочкоядерных форм к общему числу нейтрофилов > 2;
— С-реактивный белок (латексный метод определения) > 8 мг/л;
— СОЭ в первый час жизни > 15 мм в час;
— гаптоглобин (латексный метод определения) > 0,25 г/л.
Определяют количество тромбоцитов в крови: тромбоцитопения характерна
для внутриутробных бактериальных инфекций.
Важное значение для подтверждения инфицирования плода имеют патомор­
фологические исследования плаценты, пуповины и оболочек.

Л е ч е н и е 

Учитывая быстротечность бактериальных внутриутробных ин­
фекций, надо начинать лечение с первого часа жизни. Основным антибиотиком
является ампициллин, к которому чувствительны стрептококки и некоторые
грамотрицательные микроорганизмы. Пенициллин и ампициллин комбинируют
с антибиотиками группы аминогликозидов. Антибиотики назначают в больших
дозах. Длительность применения зависит от их эффективности.
При подозрении на внутриутробное инфицирование в первые часы жизни
вводят витамины Е, А, иммуноглобулины. Далее продолжают терапию, вклю­
чающую средства, направленные на нормализацию гемодинамики, кислотно­
основного состояния крови, дегидратацию, детоксикацию, на профилактику и лечение ДВС-синдрома. При необходимости осуществляют оксигенотерапию.
При отсутствии у матери клинических признаков острого инфекционного про­
цесса ребенка следует кормить сцеженным материнским молоком.